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Date, nom, prénom, signature de la personne ayant constitué le dossier d'admission, si autre que la personne concernée :
Lien de parenté O Non O Oui Si oui, lequel: Téléphone :
Observations et commentaires de la part du déposant:
Date de dépôt de la demande: Date et signature :
LISTE DES DOCUMENTS
A fournir à l'établissement dans des délais courts, seulement sur sa demande, en vue de statuer sur l'admission proprement dite :
o Dossier s'admission médical
o Copie de la carte d'identité
o Copie du livret de famille
o Copie de l'attestation papier de la carte vitale + carte vitale
o Copie de la carte de mutuelle complémentaire
o Attestation d'assurance responsabilité civile/multirisque habitation
o Copie de la décision d'attribution A.P.A.
o Eventuellement, l'original de la décision de mise sous protection juridique
o Copie du dernier avis d'imposition
o Copie de la dernière taxe foncière, si propriétaire
o Copie des livrets d'épargne
o Décision d'admission à l'aide sociale pour les personnes en bénéficiant ou une attestation de dépôt de demande d'aide sociale
o Autorisation de prélèvement. o RIB
o Autre: