Modèle de dossier d'admission médical en maison de retraite/ehpad

ETABLISSEMENT : Nom de établissement

N.B. une radiographie pulmonaire est obligatoire pour l'entrée dans l'établissement. Questionnaire à envoyer ou à remettre sous pli confidentiel au médecin de l'établissement

IDENIFICATION

Nom :

Statut matrimonial Date de naissance: Cadre et mode de vie:

Provenance:  Domicile    EHPAD

Admission:     Accord du patient

Demande de l'entourage

Statut juridique: Sauvegarde     Curatelle

Prénom:

Nombre d'enfants: Lieu de naissance:

Hôpital          SSR

Accord impossible à obtenir

Tutelle     Autre

Référent: Numéro de Téléphone:

Familial: Numéro de Téléphone:

Médical Numéro de Téléphone:

Personne de confiance: Numéro de Téléphone:

MOTIF PRINCIPAL DE LA DEMANDE D'ADMISSION

Histoire clinique et sociale récente

FACTEURS DE RISQUE GERIATRIQUE

Chute ou risque de chute 

Incontinence urinaire 

Dénutrition/Perte de poids 

Troubles cognitifs 

Risques médicamenteux (plus de 3 médicaments)

Risque d'escarre

Douleurs

Troubles du comportement

Incontinence anale

Agressivité

DIS (Désorientation Temporelle partielle)

Agressivité

fauteuil

autres

Type Contention lit ceinture

Protection O couche O couche culotte

ANTECEDENTS ET PATHOLOGIES ACTUELLES

Merci de préciser dans le paragraphe «état actuel» si la pathologie est stable ou en cours d'évolution

COMMUNICATION

Troubles visuels Lunettes

Troubles auditifs Q Appareillage (oreille)

Troubles du langage O Maîtrise de la langue française

Orthophonie Dentier

Etat actuel:

AFFECTION CARDIOVASCULAIRE

 Insuffisance cardiaque

Trouble du rythme

Hypotension orthostatique

Pace maker

Antécédents chirurgicaux Autre:

Etat actuel:

Maladie thromboembolique

 HTA

Coronaropathie

Préciser:

AFFECTION BRONCHO PULMONAIRE

Insuffisance respiratoire O Oxygène

Pathologies broncho-pleuro-pulmonaire Préciser: Etat actuel:

Syndrome Parkinsonien O Comitialité

Trouble du sommeil

 Dépression

Antécédent neurochirurgical O Agressivité Pathologie démentielle Préciser:

 Pathologie psychiatrique Préciser:

Risque de fugue QDéambulation

Maladie d'Alzheimer ou apparentée diagnostiquée: Certificat médical à l'appui Etat actuel et comportement:

AFFECTION DIGESTIVES

 Constipation

Pathologie gastrique

Pathologie colique

Anorexie

Alimentation entérale

 Hépatite

Trouble déglutition , ....

Antécédents chirurgicaux Préciser: Autre:

Etat actuel:

UROLOGIE — NEPHROLOGIE

Insuffisance rénale

Dialyse

Incontinence appareillée

Etat actuel:

Antécédent chirurgical Infection urinaire à répétition

Pathologie prostatique Clairance de la créatinine:

Sonde Peniflow

Prolapsus Pathologie mammaire Antécédent chirurgical Préciser:

Autre:

Etat actuel:

APPAREIL LOCOMOTEUR

Pathologies Déplacement Topographie de l'impotence fonctionnelle

Osteoporose U Fauteuil O Rachis O Hanche

Arthrose U Canne O Epaule U Genou

Goutte/Chondroc O Déambulateur U Membre supérieur U Pied

alcinose

Q Rhumatisme U Appareillage: U Kinésithérapie:

inflammatoire oui/non

UA Prothèse Amputation

Etat actuel:

PATHOLOGIES ORL — OPH — BUCCO DENTAIRES

ORL Ophtalmologie

Vertiges! Cataracte U Glaucome Autre, préciser :

Antécédent chirurgical, préciser:

Etat actuel:

Bucco dentaire

O Prothèse O Infection ou mycose

MALADIES METABOLIQUES

Diabète O Dysthyroïdie O Carence vitaminique Etat cancéreux, préciser:

Etat actuel:

AUTRES DOMAINES

 Anémie  Alcool Tabac  Transfusion  Infection nosocomiale Etat actuel:

Escarre  Dermatose  Ulcère

Pansement Protocole:

Etat actuel:

ALLERGIE

O Médicamenteuses ®' Alimentaires O Contact

STATUT VACCINAL 

Grippe Pneumocoque Tétanos

Date:................................. Date :................... Date :........................

 Régime alimentaire : Hypocalorique: Hypercalorique

Médicaments : Traitement en cours:

Protocole traitement particulier:

CERTIFICAT DE NON CONTAGION

Je soussigné, Docteur .............................................................., certifie que Mr/Mme ............................................. ne présente aucun signe contagieux.

Questionnaire établi le:                     Par le docteur: