les thèmes à évaluer

En conformité avec la circulaire du 21 octobre 2011 relative à l’évaluation des activités et de la qualité des prestations délivrées dans les établissements et services sociaux et médico sociaux, l’Anesm recommande d’évaluer la qualité des prestations au travers de anesm-guide-evaluation-interne.pdf

AXE 1 la garantie des droits individuels et collectifs

La participation des usagers est ici utilisée dans le sens de la participation au fonctionnement de l’Ehpad (la participation de l’usager dans son accompagnement est traitée de manière plus approfondie dans l’axe personnalisation).
La participation au fonctionnement de l’établissement est un droit (et non une obligation pour les résidents) institué par la loi. Elle en a précisé les formes (conseil de la vie sociale, enquêtes de
satisfaction, groupes d’expression, etc.) et en a énuméré des thèmes de consultation des usagers (organisation de la vie quotidienne, nature et prix des services rendus, animation de la vie institutionnelle, etc.).

AXE 2 la prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des résidents

une des missions des Ehpad est la protection des personnes et la prévention des facteurs de risque liés à leur vulnérabilité. Les facteurs de risque sont de trois ordres :
• liés à la santé physique et psychologique. Ce sont ceux dont la prévention est évaluée dans cet axe ;
• sociaux : l'isolement, la perte identitaire, la perte du rôle social ; ils sont évalués dans l’axe 4 sur la personnalisation ;
• liés à la situation d’accompagnement. Il s’agit du risque de maltraitance évalué dans l’axe 1 de la garantie des droits.

AXE 3 le maintien des capacités dans les actes de la vie quotidienne et

l’accompagnement de la situation de dépendance

La compensation par l’Ehpad des incapacités de la personne peut lui permettre de récupérer en partie ou totalement des capacités pour les actes de la vie quotidienne ou d’éviter au moins une aggravation de la situation de dépendance due à d’autres raisons qu’une aggravation de ses pathologies.

AXE 4 la personnalisation de l’accompagnement

Chaque accompagnement est individuel. Il est personnalisé s’il est basé sur les besoins de la personne mais aussi sur ses attentes, ses souhaits, ses désirs. La personnalisation induit également la possibilité pour la personne de donner son avis sur les réponses proposées par les professionnels en termes de pertinence et de qualité, et ce tout au long de son parcours.

AXE 5 l’accompagnement de fin de vie.

Pour une majorité des personnes accompagnées, l’Ehpad est le dernier lieu de vie. Même s’il est difficile pour les professionnels de circonscrire précisément la fin de vie, ils accompagnent les résidents jusqu’à la mort, quels que soient les modalités ou le lieu du décès.

Ces différentes recommandations positionnent les résidents au centre du questionnement évaluatif. Elle aide les professionnels à porter une appréciation sur leurs prestations et les effets pour les résidents au regard de l’ensemble des recommandations de bonnes pratiques professionnelles applicables au secteur.

POUR UNE MAJORITE DE QUESTION LES REPONSES SE TROUVE DANS LE DOSSIER INDIVUDUEL DU RESIDENT

AXE 1	Le receuil de données par Thèmes	Oui	Non	ou chercher le renseignement?	Indicateur N	Indicateur N1
Garantie des droits individuels et collectifs THEMES
Garantie des droits individuels et collectifs THEMES
La garantie des droits individuels et collectifs	Q 13-Les principes de « la charte des Droits et Libertés de la personne âgée dépendante » sont-ils - connus ? - appliqués ? Q 14-L'établissement organise-t-il les moyens permettant aux résidents de pratiquer le culte de leur choix Q 24-Hors ceux confinés au lit pour des raisons de santé, tous les résidents portent-ils une tenue de ville le jour ? -Q 29Les expressions de familiarité (tutoiement, appellation par un autre nom que le nom de famille...) ne sont-elles utilisées qu’avec l'accord des résidents ? -Q 31 Les professionnels exerçant au sein de l'institution ont-ils été sensibilisés à la confidentialité des informations contenues dans les dossiers individuels des résidents (affectionsantécédents personnels et familiaux, revenus...) ? -Q32 Les résidents sont-ils informés des soins qui leur sont proposés ou délivrés dans le respect de leur état de santé et des règles de déontologie ? Q D4a Existe-t-il une procédure ou un protocole pour le recours à la contention ? -Q96 Existe-t-il des cas de recours à la contention physique au sein de l'institution ? - existe-t-il une discussion au sein de l'équipe de soins visant à une recherche systématique d'alternative à cette contention pour chaque personne concernée existe-t-il une prescription médicale motivée, précisant la durée et le mode, dans tous les cas de recours à la contention, avec un suivi et une réévaluation périodique Pour chaque recours à la contention physique, existe-t-il une information préalable et un accord du résident ? En cas d'impossibilité, l'information et l'accord de la famille sont-ils obtenus dès que possible ? -Q18 Des réunions d'information, autres que celles du conseil d'établissement, entre les usagers (résidents et/ou familles) et le personnel sont-elles périodiquement organisées -30 Les résidents et leur famille sont-ils informés du fonctionnement de l'établissement : - organigramme diffusé - diffusion et affichage du calendrier des animations, du compte-rendu du conseil d'établissement (détaillés ou points synthétiques) - badge du personnel ou autres moyens d'identification -Q139 Des enquêtes de satisfaction sont-elles menées auprès des résidents et des familles ? Existe t-il une démarche d'évaluation périodique des pratiques ? Les prestations effectuées en sous-traitance (restauration, ménage, lingerie,...) font-elles l'objet d’une évaluation périodique sur la base d'un cahier des charges formalisé -Q142Existe-t-il des groupes de travail thématiques consacrés à l'amélioration de la qualité, associant les résidents et les professionnels concernés ? Le médecin coordonnateur et, lorsqu'il existe, l’infirmier référent participent-ils à ces réunions ? L’organisation et les pratiques engageant la qualité au sein de l'institution, sont-elles : - identifiées - formalisées pour être améliorées - évaluées ? Les incidents et accidents donnent-ils lieu à une analyse permettant de prévenir leur réapparition ? L’animation du conseil de la vie sociale permet-elle une expression réelle des résidents? Les compliments, suggestions ou plaintes émanant des résidents et/ou leur entouragesont-ils recueillis ? Les personnes qui sont dans l’incapacité de s’exprimer sont-elles sollicitées par d’autres moyens ? La place de l’entourage dans l’établissement est-elle favorisée ? Analysez vous en équipe l’expression des résidents dans le but d’améliorer la qualité de vie des personnes? Evaluez-vous l’impact de tous ces modes d’expression collective des résidents en termes de changement introduit dans l’établissement ?			Taux de contention passive (numératuer /dénominateur x100) Nombre de résidents cotés A ou B à transfert et/ou déplacement à l’intérieur sur grille AGGIR et ayant une contention passive Nombre de résidents cotés A ou B à transfert et/ou déplacement à l’intérieur sur grille AGGIR inclus dans l’enquête
La garantie des droits individuels et collectifs
AXE 2
Prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des résidents
THEMES
Le dépistage et la prise en charge de la douleur	Q94 La douleur fait-elle l'objet : - d'une évaluation systématique (utilisation d'une échelle visuelle analogique,... ) ? - d'une prise en charge spécifique des résidents (traitement systématique, suivi, ...) ?- d'actions de formation du personnel ? % de personnes pour lesqueles est collectés une évaluation des risques et des fragilités lors de l’évaluation initiale ? %du personnel ayant recu une formation sur la douleur et la fin de vie ? L'ehpad est -t-il (inscrit dans un réseau sanitaire et médico-social de la filière gériatrique? l'ehpad à-t-il recours à des ressources externes(équipe mobile soins palliatifs)
La prévention et la prise en charge des chutes	Q84 Les chutes font-elles l'objet - d'une politique de prévention formalisée ? - d'un signalement écrit systématique ? - d'une analyse des causes ? - d'un protocole (médicamenteux et non médicamenteux) et prise en charge clairement défini ? Ce protocole inclut-il un suivi des personnes ayant eu des fractures secondaires à une chute ? Q128 Existe-t-il un plan d'action destiné à la prévention des accidents (attention portée aux obstacles divers, formation et réflexion collective des intervenants,...) ? Q129 Existe-t-il des systèmes d'appel pour les résidents : - dans les chambre/logements, - dans les cabinets de toilettes, - dans les lieux communs ? - portés par les résidents eux-mêmes ? Existe t-il une organisation permettant de s'assurer que le système de réponse aux appels des résidents (sonnettes...) garantit une réponse rapide ? %du personnel ayant recu une formation sur la prévention des chutes chez la personne âgée % de personnes pour lesqueles une évaluation des risques et des fragilités est éffectué lors de l’évaluation initiale ? Les risques potentiellement encourus par le résident et les mesures prises pour les prévenir sont indentifié , et ont fait l’objet d’un échange préalable avec la personnes de confiance et son entourage ?
La prévention et la prise en charge des escarres	Q95 Les escarres font-elles l'objet d'un suivi institutionnel ? Existe-t-il un protocole écrit et actualisé : Dossier individuel - de prévention des escarres ? du résident - de leur traitement ? RBP Existe-t-il un suivi et une évaluation de leur application ? %du personnel ayant recu une formation sur la prévention des escarres? % de personnes pour lesqueles une évaluation des risques et des fragilités est éffectué lors de l’évaluation initiale ?
La prévention et la prise en charge de la dénutrition	Q33 Existe-t-il- un dispositif permettant de recueillir les attentes et souhaits des résidents et de leurs familles : - bilan d'entrée comprenant les habitudes alimentaires antérieures, les goûts et dégoûts, lescontraintes liées à une pratique religieuse ?- enquêtes périodiques de satisfaction et attentes ? - recueil des satisfactions et réclamations ? CR commission - répartition des horaires de repas dans la journée - composition des repas et choix des menus ? Diffusion des - temps consacré à chaque repas ? menus. - aide apportée à la prise des aliments et desboissons ? Q34 Existe-t-il une prise en compte de ce recueil d'informations ? Q35 Existe-t-il une réponse alternative satisfaisante lorsque l'un des plats ne convient pas au résident ? Menus Affichage Q36Tous les résidents non confinés au lit disposent-ils d'une place dans une salle de restaurant ou salle à manger ? Plans de table Q37Le choix de la place et des voisins de table prend-il en compte les souhaits des résidents ? Mode de recueil d'information Q38 Quel est le délai maximal entre la fin du dîner et le début du petit déjeuner ? • A - 12 h ou moins. • B - entre 12 et 13 h (inclus). • C - entre 13 et 14 h (inclus). • D - plus de 14 h Q39Les résidents qui le souhaitent ont-ils une « collation » (tisane...) après le repas du soir ? Q40 Existe-t-il un suivi des aliments effectivement absorbés par les résidents à risque de dénutrition ? Existe-t-il un suivi des boissons effectivement absorbés par les résidents à risque de déshydratation Q41 Existe-t-il une procédure permettant de déterminer les personnes à servir en chambre (sur demande du résident et motif, état de santé défaillant...) ainsi que leur suivi ? Q 42 L'état de nutrition fait-il l'objet d'un suivi Dossier individuel Q42 - avec pesée systématique à l'admission ? du résident - avec pesées régulières ? • A - une fois par trimestre ou plus. • B - moins d'une fois par trimestre. • C - de façon occasionnelle ou uniquement en cas de problème de santé. • D - jamais. Q 43 La composition des menus fait-elle l'objet d'un avis médical ou d'un autre professionnel compétent en nutrition ? Q44 Les régimes font-ils l'objet d'une prescription et d'un suivi médical ? Dossier individuel du résident Les repas mixés font-ils l’objet d’un suivi médical Q45 Le dernier procès-verbal des services vétérinaires a-t-il fait l'objet de réserves ? PV services vétérinaires Si oui : - ont-elles été levées ? - font-elles l'objet d'un échéancier ? Q84 Existe t-il un calendrier alimentaire pour les personnes à risque de dénutrition ? En cas de survenue d'une dénutrition, celle-ci fait-elle l'objet d'une prise en charge adaptée s'appuyant sur un protocole ?prescription référent Les sondes gastriques font-elles l’objet d’un suivi médical ? Calendrier alimentaire Q85 L'hydratation des résidents fait-elle l'objet d'une surveillance régulière ? - avec boissons à portée de main des résidents ? individuel référent - avec suivi systématique et individualisé des apports hydriques des résidents à risque ? %du personnel ayant recu une formation sur la prévention de la dénurition ? % de personnes pour lesqueles une évaluation des risques et des fragilités est éffectué lors de l’évaluation initiale ?			information que l'on peut retrouver dans le projet personalise realiser à l'entre du résident ou dan sson dossier médical une prévalence qui peut servir de comparaison avec votre ehpad lors du calcul de l'indicateur Avec une prévalence située entre 15 et 40 % dans les EHPAD la dénutrition des personnes âgées est un véritable sujet de santé publique. Comment détecter et prendre en charge la dénutrition, un phénomène qui touche de 100 à 200 000 en institution
Le dépistage et la prise en charge des troubles de l’humeur et du comportement	Q88 Les personnes atteintes de détérioration intellectuelle ont-elles bénéficié d'un bilan diagnostic (bilan cognitif, recherche de cause curable) ? Dossier individuel du résident (bilan individuel) , RBP Q89 Existe-t-il, au sein de l'établissement, des prestations de type psychiatrique et/ou psychologique : Dossier individuel du résident, RBP - avec des moyens internes ? Convention - avec des intervenants extérieurs ? Organigramme Q90Les personnes atteintes de détérioration intellectuelle bénéficient-elles d'un projet de vie spécifique visant au maintien de leur autonomie psychique et physique ? Projet institutionnel Projet de soins Dossier individuel du résident, Ce projet individuel prend-il en compte la possibilité de déambuler Q91L'accompagnement et les soins aux personnes atteintes de détérioration intellectuelle sont-ils prodigués au sein d'espaces spécifiques : - la journée, y compris de façon temporaire ? - 24 heures sur 24 ? Q92L’accompagnement et les soins aux personnes atteintes de détérioration intellectuelle sont-ils prodigués par du personnel compétent ayant reçu une formation spécifique ? • A - l'ensemble du personnel a reçu une formation spécifique, Actions de formation des • B - une partie du personnel a reçu une formation spécifique, • C - un seul membre du personnel a reçu une formation spécifique, • D - pas de formation spécifique Q93 Existe-t-il une prise en compte adaptée des problèmes psychiatriques, autres que ceux liés à des détériorations intellectuelles, rencontrés par les résidents (psychoses, états dépressifs,...) ? Q81 Les prescriptions des médecins sont-elles écrites, lisibles et signées ? Q82 Existe t-il une liste type actualisée des médicaments prescrits au sein de l'institution ? A-t-elle été élaborée avec le médecin coordonnateur ? Q83 Pour chaque résident, existe-t-il une procédure permettant de vérifier le suivi des traitements prescrits : - prise effective ? Protocoles - efficacité ? - effets secondaires ? Q3Cc Les facteurs susceptibles de déclencher ou de majorer les troubles psychologiques ou comportementaux sont-ils explorés en équipe ?)
L’analyse et la maîtrise du risque infectieux	Q124 Existe-t-il des protocoles : Protocole Sécurité - d'hygiène (lavage des mains, circuits propres et sales,...) ? - sur les conduites à tenir en cas d'accident d'exposition au sang ?
La continuité des soins	Q66 Existe t-il un médecin coordonnateur ? • A - oui, et compétent en gérontologie par diplômes ET expérience. CV, diplôme, attestation de formation continue. • B - oui, titulaire d'un diplôme, OU expérimenté en gérontologie. • C - oui, mais sans diplôme, ni expérience attestant d'une compétence en gérontologie. • D - non. Q67 Le médecin coordonnateur participe-t-il : - à l'élaboration du projet institutionnel ? Compte-rendu de réunions. - à des réunions de direction ? Q68 Existe t-il une permanence des soins médicaux, interne ou externe, incluant les urgences ? Est-elle formalisée ? Q69 L'organisation des soins permet-elle un recours rapide, chaque fois que nécessaire : Délais de rendez-vous - à l'oto-rhino-laryngologiste ? Procédure d'appel - à l'ophtalmologiste ? d'urgence - au chirurgien dentiste ? Q 70 Existe t-il un infirmier ou un cadre infirmier référent (tel que défini dans le cahier des charges) Q 71 Le médecin coordonnateur contribue-t-il à la formation gérontologique des différents intervenants libéraux (médecins et paramédicaux) et salariés notamment en ce qui concerne : Actions d'information. Invitations. Compte-rendu - les risques iatrogènes médicamenteux ? - la prévention des incapacités ou de leur aggravation ? - la prévention des infections ? - les règles d'hygiène générale et celles liées aux soins ? - les troubles du comportement ? - la prévention des chutes ? - la nutrition ? Q 72 Le médecin coordonnateur élabore-t-il un rapport d'activités médicales annuel ? Contenu du rapport Ce rapport d'activités contient des données sur : - les affections ? - la dépendance ? - l'évaluation des pratiques ? - l'organisation des soins ? Est-il utilisé pour détecter les points faibles et améliorer l’organisation des pratiques ? Q 73 Existe t-il un projet de soins ? Projet de soins de soins Il est écrit et élaboré : - par le médecin coordonnateur ? - par l'infirmier référent ? - avec l'ensemble de l'équipe soignante ? - avec les intervenants libéraux ? Q 74 Le projet de soins : - précise-t-il les protocoles de prise en charge des résidents selon leurs grandes spécificités (mobilité, incontinence, états démentiels, diabète, douleur....) ? - est-il basé sur des bilans individuels périodiques des résidents ? - précise-t-il l'organisation des soins et aides apportées aux résidents ? Prend-il en compte les règles d'hygiène générale et celles liées aux soins ? Prend-il en compte la prévention des risques iatrogènes médicamenteux ? Q 75 Existe t-il une procédure formalisée et systématique à chaque changement d'équipe ? Cahier de transmission, Temps de recoupement du travail des "équipes Q 76 Les locaux permettent-ils une organisation soins adaptée à l'état des résidents ? Descriptif des locaux ou plans Q 77 Les médicaments sont-ils rendus inaccessibles aux résidents et professionnels non concernés ? Q 78 Au sein de l'institution, tous les résidents ont-ils un (ou des) dossier(s) individuel(s) relatif aux : résident - éléments médicaux ? - éléments concernant les soins paramédicaux ? - éléments concernant les aides à la vie quotidienne ? - objectifs de soins ? 79 Si oui, ce(s) dossier(s) individuel(s) contient-il notamment : - une identification du médecin traitant de la personne ? - les antécédents médicaux importants ? - les allergies et contre-indications médicamenteuses ? - une évaluation globale de la personne ? - les affections dont elle est atteinte ? - l'état de dépendance ? - les traitements mis en oeuvre, leur suivi et évaluation ? - les protocoles de soins et d'aides mis en oeuvre, leur suivi et évaluation ? - des synthèses périodiques ? Q 80 Un dossier type existe-t-il ? individuel Si oui, a-t-il été élaboré avec : - le médecin coordonnateur ? - l'infirmier référent ? - l'équipe soignante ? - les intervenants libéraux Q 81Les prescriptions des médecins sont-elles écrites, lisibles et signées ? Q 82 Existe t-il une liste type actualisée des médicaments prescrits au sein de l'institution ? Liste actualisée A-t-elle été élaborée avec le médecin coordonnateur ? en préciser le délai nécessaire (1 an, 6 Q 83 Pour chaque résident, existe-t-il une procédure permettant de vérifier le suivi des traitements prescrits : - prise effective ? Protocoles - efficacité ? - effets secondaires ? Q 114 L’institution a-t-elle passé une convention avec au moins un établissement de santé, public ou privé, prévoyant les modalités : - d'accueil et de prise en charge en service de médecine ou de chirurgie ? - du retour dans l’institution d’origine ? Q 115 Existe t-il une convention avec un service ou une consultation gériatrique permettant de bénéficier chaque fois que nécessaire d'une évaluation individuelle et/ou d'un suivi gériatrique ? Q 116 Existe-t-il un recours au secteur psychiatrique ? Convention • A - régulier avec une organisation formalisée projet) • B - régulier mais sans organisation formalisée, Rapport de secteur • C - occasionnel • D - jamais Q 117 Existe t-il une collaboration avec un ou des établissements de santé pour des problèmes spécifiques : Convention(s) ou projets - prise en charge de la douleur ? - soins palliatifs ? - consultation mémoire ? - troubles du comportement ? - nutrition... ? Q 119 L'établissement fait-il partie d'un système de soins coordonnés ou d'un réseau ?
AXE 3
Maintien des capacités dans les actes de la vie quotidienne et accompagnement de la situation de dépendance
THEMES
le maintien des capacités de déplacement et l’accompagnement des personnes non-valides	Les personnes handicapées, y compris celles en fauteuil roulant, peuvent-elles se déplacer à l'intérieur de l'institution : Les résidents en fauteuil roulant peuvent-ils se déplacer aux abords de l'institution - dans le jardin (si existe) ? - hors de l’établissement ? Les espaces de circulations internes (horizontaux et verticaux) et externes disposent-ils d'un éclairage naturel et/ou artificiel adapté (commutateur aisément accessible, à déclenchement automatique, éclairage permanent...) ? Tous les résidents bénéficient-ils de soins des pieds chaque fois que nécessaire ?
le maintien des capacités à la toilette et l’accompagnement des personnes ayant besoin d’une aide totale.	Existe t-il des plans d'actions d'aide aux actes essentiels de la vie quotidienne tels que la toilette, les déplacements, le port de prothèses (dentiers, lunettes, appareils auditifs,... ) basés sur des évaluations individuelles ? • A - oui, formalisés avec réévaluation périodique Bilans de suivi. • B - oui, formalisés, sans réévaluation périodique • C - oui, non formalisés et absence d'évaluation périodique. • D - absence de protocole
AXE 4 (a compléter)
La personnalisation de l’accompagnement
THEMES
le projet personnalisé (le projet d’accueil et d’accompagnement)	Existe-t-il un projet de vie individualisé pour chaque résident, prenant notamment en compte ses souhaits ?
la personnalisation des activités sociales individuelles et collectives	Existe-t-il des activités à visée thérapeutique (ateliers mémoire, gymnastique favorisant la mobilisation, ... ) ? Existe-t-il des activités spécifiques pour les personnes présentant une détérioration intellectuelle ?
la possibilité du maintien des liens sociaux	Existe-t-il une procédure préalable prenant en compte l'avis de la personne âgée en ce qui concerne : - les sorties temporaires ? Délais de - les hospitalisations ? transmission - les changements d'institution ou le retour à domicile ?
AXE 5
Accompagnement de la fin de vie
THEMES
l’accompagnement de la fin de vie des résidents	La fin de vie fait-elle l'objet : - d’une prise en charge spécifique des résidents (soins d'accompagnement adaptés incluant la famille, respect des convictions religieuses, etc.) - d’une convention avec une équipe mobile, une unité de soins palliatifs ? personnels (contenu, suivi...). - d'actions de formation du personnel ? L'établissement prend-il en compte les souhaits du résident et de sa famille relatifs au décès ?
l’accompagnement de leurs entourages (proches et professionnels) à ce moment-là	Des actions de soutien psychologique au personnel sont-elles organisées : - en utilisant les moyens internes ? formation - avec un intervenant extérieur ? - sur des thématiques telles que • troubles psychiques, • fin de vie ... ?

Le dossier unique de demande d’admission des personnes âgées en EHPAD

A compter du 1er juin 2012, un modèle unique de dossier servira pour les demandes d’admission en EHPAD, que ce soit pour les informations administratives ou les informations médicales.

Chaque année, 225 000 admissions pourront bénéficier de cette simplification.

Il a été élaboré en concertation avec les représentants des médecins libéraux, des médecins hospitaliers, des médecins coordonnateurs, de l’Ordre des médecins, des usagers, des fédérations et des directeurs d’EHPAD, des collectivités territoriales.Pour les EHPAD ayant déjà mis en place un dossier unique, un délai supplémentaire d’un an leur permettre de s’adapter lire la suite>>>