Expertise technique d'un EHPAD 2

a)La restauration :

Le Résidant a le choix de prendre ses repas :

en chambre,

dans le petit salon de son étage,

en salle à manger

pour celui nécessitant une assistance médicale spécifique, à la véranda.

Les menus sont préparés par la Diététicienne de la Société de Restauration en respectant les qualités nutritionnelles des aliments, le grammage, l'équilibre

3 A.N.E.S.M. : Elaboration, rédaction et animation du projet d'établissement ou de service – Mai 2010

1 Extrait du projet d'établissement du Belvédère

2 Richard et Marie-Christine Vercauteren, Jocelyne Chapeleau - Construire le projet de vie en maison de retraite

3 Injonction est faite aux E.H.P.A.D depuis la canicule de 2003 de disposer d'au moins une pièce rafraîchie dans l'établissement

alimentaire des personnes âgées, le régime prescrit, la texture particulière (entier, hâché, mixé), les goûts et les dégoûts du Résidant. Les menus sont étudiés tous les trimestres et adaptés à chaque saison.

Le Résidant peut inviter une ou plusieurs personnes de son entourage à partager son repas.

Le jour de son anniversaire, un petit déjeuner spécial lui est réservé.

Enfin, tous les trimestres, la fête s'installe au xxxxxxxx  à l'occasion d'un repas à thème. 

Une commission de restauration composée de Résidants, de représentants des familles, du personnel de cuisine et de la Direction se réunit une fois par mois afin de juger de la qualité des repas.

Cette prestation fait également l'objet d'une évaluation lors des séances du C.V.S. et lors de l'enquête de satisfaction annuelle.

b) Le projet d'animation : « Vigies du lien social, les animateurs en gérontologie aident les personnes âgées à retrouver une utilité et des occasions de se faire plaisir

L’animation

Est avant tout un projet global visant à prévenir tout risque d'exclusion.

Elle est pilotée par un animateur référent, mais elle est l’affaire de tous

L'équipe « Animations et Vie Sociale » du xxxxxxx, s'appuyant sur son expérience et sur des méthodes modernes dédiées à l'animation en institution3, propose aux Résidants, de façon individuelle ou collective, les ateliers suivants

• esthétique,
• musicothérapie,
• gymnastique douce,
• zoothérapie,
• cuisine,
• sorties en mini-bus ou à pieds,
• concours de pétanque,
• loto.

Tous les mardi, la coiffeuse participe à maintenir élégance, prestance et estime de soi.

 L'accent est également mis sur le besoin spirituel et quelques uns des Résidants participent

assidûment à la messe du Dimanche, soit à la télévision, soit à l'Eglise de Saint-Barnabé.

On peut néanmoins s'interroger sur l'absence de partenariat avec un représentant du culte aux derniers moments de la vie du Résidant.

Dalil Boubakeur avance l'idée que « la religion incite à préparer spirituellement les patients en fin de vie afin qu'ils affrontent la mort comme un devenir inéluctable »5.

On peut aussi remarquer que, même si les Bénévoles de la paroisse interviennent toutes les semaines, la religion reste encore un sujet tabou au sein de l'établissement et que les autres cultes ne sont pas ou trop peu représentés.

Notons par ailleurs le « travail de proximité » réalisé par les équipes :

« dénicher la vie là où elle s'est blottie, là où elle existe encore, ce n'est pas organiser des distractions, injecter de la vie de l'extérieur avec des flonflons et des fauxsemblants de fêtes, c'est s'ingénier à trouver des petites choses qui peuvent encore faire naître un peu de plaisir et de vie »6.

c) Le projet de soins :

s'il est avant tout un lieu de vie, le xxxxxxx n'en est pas moins un lieu où l'on prodigue des soins qui se veulent sûrs et de grande qualité. La mise en oeuvre du

1 Bernard Hervy – Dossier personnes âgées - Animateurs en gérontologie : des tisseurs de liens – La Santé de l'Homme N° 363

2 Extrait du projet d'établissement du xxxxxx

3 Philippe Crone - L'animation des personnes âgées en institution - Masson

4 Cf étude réalisée auprès d'un échantillon de 298 personnes âgées de 60 à 92 ans à Marseille : Stéréotypes liés à l'âge,

estime de soi et santé perçue – Sciences sociales et santé – Septembre 2007

5 Dalil Boubakeur – Institut Musulman de la Mosquée de Paris – 1999 - Les besoins spirituels en fin de vie

6 Claudine Badey-Rodriguez - La vie en maison de retraite – Albin Michel

projet de soins est une opportunité managériale 7 pour l'équipe de coordination 8.

Le personnel est qualifié et les grands objectifs, étayés de procédures et protocoles de soins, vont s'attacher à répondre aux besoins spécifiques des Résidants.

Maintenir ou restaurer l'autonomie de nos aînés, « ne pas faire à la place, faire avec » dans tous les actes de la vie courante - toilette, change, repas, transfert - est, au quotidien, une finalité.

Si l'usager garde le choix de tout intervenant médical, notons que le xxxxx propose un panel de spécialistes qui se déplacent au chevet des personnes âgées :

• cardiologue,
• dermatologue,
• ophtalmologue,
• neurologue,
• psychiatre,
• O.R.L.,
• pédicure,
• orthophonistes,
• kinésithérapeutes,
• dentiste...

Remarquons cependant l'absence d'ergothérapeute ou de psychomotricien.

En même temps, les différents partenariats engagés notamment avec l'Equipe Mobile de Soins Palliatifs ReSP13, le service court séjour Alzheimer et le H.A.D. du Centre Départemental Gérontologique viennent soutenir à la fois les Résidants, leurs familles et les équipes.

Enfin, chaque Résidant ou son représentant légal peut demander au Médecin Coordonnateur toute information contenue dans son dossier médical.

d) Le projet personnalisé :

Conformément aux droits des usagers mentionnés dans le Code de l’Action Sociale et des Familles et plus particulièrement à la Charte de la Personne Accueillie, les besoins et les aspirations des Résidants doivent être connus grâce aux informations recueillies portant sur sa vie passée, ses goûts, sa capacité d’adaptation, son bilan médical, fonctionnel et psychique et son évolution au sein de l’établissement.

Le projet personnalisé est en cours d'élaboration au xxxxxx.

« Il faut que l'intervention proposée aux usagers soit claire, adaptée à chaque cas et fasse l'objet d'un contrat »1.

Chacun des soignants étant référent d'un Résidant, il est chargé, en collaboration avec les animatrices, de collecter toutes les informations possibles pouvant mettre en lumière non pas ses besoins perturbés ni ses déficiences mais au contraire ses compétences.

Chaque projet est mené par un coordonnateur de projet qui le fait vivre et qui est responsable de sa mise en place, de son application, de son suivi et de son évaluation.

Notons cependant la difficulté rencontrée de faire participer les usagers à leur projet.

Certains ne comprennent pas, d'autre ne veulent pas.

Par ailleurs, personnaliser peut être contraignant et oblige parfois les équipes à remettre en cause l'ensemble de l'organisation institutionnelle.

Avant de refermer ce chapitre, je dirai que : « Servir c'est prendre le risque de donner et très souvent avoir la joie de recevoir»2. Mais servir sans évaluer l'efficience de ce que l'on offre n'a pas de sens.

Discernons le service préconisé par les textes de politique publique, le service déclaré par l'établissement, le service effectivement rendu et le service perçu par l'usager.

Gardons également à l'esprit que l'offre de service d'aujourd'hui doit répondre aux besoins et aux attentes des usagers. Elle est donc plurielle et « signe le passage d'une culture d'auto-

7 Lionel Bateli - L'élaboration du projet de soins : quelle opportunité managériale pour le Directeur des soins – Mémoire de l'Ecole Nationale de la Santé Publique - 2007

8 L'équipe de coordination est composée du Médecin Coordonnateur et de l'Infirmière Coordinatrice

1 Pour une personnalisation des prestations dans les établissements – www.lien-social.com

2 Livret d'accueil du xxxxxx légitimation des établissements à une culture de négociation et de transaction et donc decontractualisation des relations »3.

V - MESURES DES ECARTS

"Dans le cadre des activités conduites par une organisation sociale ou médico-sociale, comme le xxxxx, la situation des personnes, les politiques publiques et l'offre de service "se télescopent" de façon permanente. 

Conjoncturels ou structurels, les écarts constituent un phénomène que l'on peut qualifier à la fois de logique et normal. Ils sont une donnée intrinsèque du fonctionnement des institutions

et, à ce titre, ne peuvent ni ne doivent être interprétés comme un dysfonctionnement, ni même comme un simple problème"1.

L'article L.116-1 de la loi du 2 Janvier 2002 stipulant que : "L'action sociale tend à promouvoir dans un cadre interministériel, l'autonomie et la protection des personnes, la cohésion sociale,

l'exercice de la citoyenneté, à prévenir les exclusions et à en corriger les effets », mesurons à présent les écarts qui émergent au sein de l'établissement.

1) Promouvoir l'autonomie des Résidants « Ne pas faire à la place, faire avec » dans tous les actes de la vie courante est un leitmotiv au xxxxxxx. «Organiser la participation des usagers

revient à considérer l'usager dans sa dimension citoyenne, c'est-à-dire entendre sa parole et au besoin, la faire émerger»2.

L'A.N.E.S.M. distingue quatre niveaux de participation, du plus faible au plus élevé3.

La participation des usagers à la maison de retraite, que ce soit au projet personnalisé ou à la vie en collectivité – arrosage du jardin, dressage de la table, mise en place des menus - relève plutôt du niveau 2 (consultation).

Le niveau 3 (concertation) peut parfois être atteint, mais je remarque néanmoins que le Résidant acquiesce plus souvent qu'il ne participe.

3 A. Guellil et S. Guitton Philippe - Construire une démarche d'expertise en intervention sociale – ESF

1 A. Guellil et S. Guitton Philippe - Construire une démarche d'expertise en intervention sociale – ESF

2 Conseil Supérieur du Travail Social - L'usager au centre du travail social - E.N.S.P.

3 A.N.E.S.M. La participation des usagers dans les établissements médico-sociaux relevant de l'addictologie

Certes« lorsqu'une personne âgée quitte son domicile pour entrer dans un établissement, il faut généralement beaucoup de temps pour qu'elle s'autorise à exprimer un désir....

Selon son caractère, elle ne répondra pas aux sollicitations du personnel et demandera qu'on choisisse à sa place ou, au contraire, exprimera des désirs objectivement impossibles à

satisfaire »4.

Notons par ailleurs l'injonction paradoxale (je t'oblige à choisir) que peut parfois présenter la participation, bien que l'A.N.E.S.M. précise que « les professionnels encouragent les personnes à

participer et facilitent leur expression, mais ils ne peuvent pas les obliger à participer »1. Soulignons aussi le fait que, au moment de la signature du projet personnalisé qui, rappelons-le, est

un contrat, certains Résidants ne sont pas en capacité de le faire pour des raisons d'ordre cognitif.

En l'absence de représentant familial, une mise sous protection juridique, bien que d'un montant de 160 euros,2 pourrait être envisagée.

2) Promouvoir la protection des Résidants :

prévenir les risques

Autant dans les textes européens que français et notamment dans le Plan National « Bien Vieillir », la prévention reste l'objectif incontournable en matière de lutte contre les pathologies du grand âge.

Une étude menée par les Réseaux Gérontologiques Sud Lorrains en septembre 2009 montre que la prévalence des déficiences visuelles augmente avec l'âge (61 % des personnes ayant une déficience profonde ou totale sont âgées de 75 ans ou plus). Par ailleurs, « au delà de 75 ans, la moitié des personnes ont une perte d'audition et au delà de 85 ans quatre personnes sur cinq sont touchées par l'hypoacousie»3. Pourtant, les déficiences visuelles et auditives, facteurs d'isolement social, sont, au xxxxx comme ailleurs, très mal prises en charge par la sécurité sociale.

D'autre part, les soins bucco-dentaires, indispensables à la prévention de graves complications telles que dysphagie et dénutrition, sont difficiles à appréhender4. Soit le dentiste se déplace au chevet du Résidant et il ne peut faire alors, faute de fauteuil dentaire, que du dépistage ou des soins simples, soit le Résidant se rend en consultation à l'extérieur. Dans ce dernier cas, de multiples transports en ambulance, non remboursés, sont envisagés. S'agissant des Résidants déments, il est bien entendu qu'ils ne peuvent avoir accès à ce service, sauf si une personne de leur entourage peut les accompagner, ce qui n'est pas toujours le cas.

Compte tenu des risques évoqués plus haut, un espace aménagé et réservé à un praticien dédié aux soins dentaires pourrait entrer dans le cahier des charges des nouveaux E.H.P.A.D.

3) Promouvoir la cohésion sociale et prévenir les exclusions

a) Le maintien des liens extérieurs comme mode d'inclusion dans la Société :

On prône souvent que le « vivre ensemble » doit être un leitmotiv pour maintenir ou restaurer les liens inter-générationnels, paramètres incontournables de la cohésion sociale.

4 J.J. Amyot / A. Mollier - Mettre en oeuvre le projet de vie dans les établissements pour personnes âgées – Dunod

1 A.N.E.S.M. Les attentes de la personne et le projet personnalisé – Décembre 2008

2 Vos droits.service-public.fr

3 French.hear-it.org

4 Un français sur cinq renonce à aller chez le dentiste faute de moyens. Dossierfamilial.com

Pourtant à l'heurre d'internet, des téléphones portables et autres supports informatiques bien connus des jeunes, seuls deux modes de communication sont possibles au xxxxxxx.

? Le courrier papier. Il n'existe pas de boites aux lettres ni à l'arrivée ni au départ du courrier.

C'est pourtant « une reconnaissance de la vie privée et des liens sociaux extérieurs de la personne »5.

Par ailleurs, la confidentialité des données n'est pas toujours respectée. En effet, la secrétaire, ne connaissant pas le contenu de l'enveloppe, peut être amenée à ouvrir celle-ci pour y récupérer des documents d'ordre administratif dont elle a besoin.

? Le Téléphone : s'il le désire, le Résidant peut obtenir une ligne téléphonique dans sa chambre.

Il peut recevoir des appels. Il peut aussi en émettre pendant les heures d'ouverture du standard de l'établissement. Comment faire à 22 heures ? Il n'y a pas, comme le préconise

l'A.N.E.S.M.1 de cabine téléphonique, accessible à tous, à l'écart des oreilles indiscrètes. Il n'existe pas d'espace internet où jeunes et moins jeunes pourraient se retrouver, tisser des liens sur la grande toile et où les Résidants pourraient, en toute autonomie, naviguer vers un peu plus de liberté d'expression.

b) Le développement du partenariat :

L'injonction à la mutualisation prévue par la loi du 2 Janvier 2002 oblige les acteurs du secteur à coordonner leurs actions et à mettre en place différents types de partenariat.

Dans son orientation n° 6, le schéma départemental invite à « améliorer la circulation de l'information et la communication à l'attention des personnes âgées et des professionnels sur

l'ensemble du territoire » en faisant du C.L.I.C. (Centre Local d'Information et de Coordination) un centre de ressources et un vecteur fort de communication.

Le travail en réseau est dorénavant incontournable.

La maison de retraite s'ouvre de plus en plus vers l'extérieur.

Notons, d'ores et déjà, son projet de participer au festival « Cultur'âge » dans le cadre de « Marseille Capitale Européenne de la Culture 2013 ».

Notons aussi les conventions signées avec l'équipe mobile de soins palliatifs ReSP13 et le H.A.D. du Centre Gérontologique Départemental.

Cependant, il n'existe pas ou trop peu de contacts avec

• le C.L.I.C.,
• le C.I.Q.(Comité d'Intérêt de Quartier),
• le CO.DE.R.P.A. (Comité Départemental des Retraités et des Personnes Agées),
• le C.C.A.S. (Centre Communal d'Action Sociale),
• les clubs du 3ème âge, les Résidants d'autres E.H.P.A.D.
• et les enfants des écoles du quartier.

4) Promouvoir l'exercice de la citoyenneté

a) Le libre choix d'entrée en institution :

« Une décision est reconnue libre si une personne peut choisir différemment »2.

L'A.N.E.S.M.3 souligne combien il est important d'anticiper la décision d'entrée en institution notamment en faisant connaître au grand public la vie institutionnelle4.

Pour être mieux perçu au coeur de la cité, le Belvédère devrait définir dans son projet d'établissement les modalités de l'information au public de son territoire. 

5 A.N.E.S.M. Concilier vie en collectivité et personnalisation de l'accompagnement – Novembre 2009

1 A.N.E.S.M. Concilier vie e collectivité et personnalisation de l'accueil et de l'accompagnement – Novembre 2009

2 www.sagesse.ms11.net

3 A.N.E.S.M. La qualité de vie en E.H.P.A.D. – De l'accueil de la personne à son accompagnement – Mars 2011

4 6 Français sur 10 ont une personne âgée dans leur foyer. 45 % se déclarent mal informés des solutions disponibles –

Baromètre prévoyance dépendance 05/02/2010 – www.tns-sofres.com

D'autre part, l'inscription de l'Etablissement dans le paysage partenarial, comme vu au paragraphe précédent, devrait permettre un accompagnement à la décision plus objectif.

Par ailleurs, l'agence insiste sur le fait que « le temps de réflexion et de préparation est un élément clé pour la qualité de vie ultérieure de la personne » et que le consentement éclairé du sujet est une obligation légale.

Bien-sûr, la visite de l'établissement et les rencontres avec la personne et son entourage doivent mettre en lumière les pertes et les gains afin de mettre en perspective les avantages et les inconvénients de la décision à prendre. 

La plupart des 128 Résidants du xxxxx n'ont pas visité l'établissement.

Le lecteur pourra m'opposer que les personnes démentes ne sont pas en capacité de choisir elles-mêmes et qu'il faut bien qu'un substitut le fasse à leur place.

Mais supposons que le placement soit fait à l'initiative du Résidant lui-même, quid du choix de sa chambre lorsqu'il entre dans l'établissement et qu'une seule place est disponible ?

Il ne s'agit pas d'une chambre d'hôtel où il va passer une semaine de vacances.

On parle bien d'une chambre et même d'un lit dans lequel il va finir ses jours.

b) Le Résidant dispose t-il des mêmes droits que les autres citoyens ?

Posons ici que le sujet âgé est « en prise directe avec ce que son avancée dans le grand âge suscite de transformations :

une véritable mise à l'épreuve de son identité....

L'entrée en établissement est une nouvelle épreuve à même d'affecter cette conscience identitaire »1.

Le fait de ne plus être eux-mêmes en possession de leur carte d'identité et de leur carte vitale, qu'ils réclament pour certains, récupérées par le service administratif, aggrave sans doute le sentiment de ne plus être quelqu'un d'unique mais plutôt sujet d'un groupe, le groupe des Résidants du xxxxxxx.

D'autre part, les chéquiers et l'argent liquide des Résidants sont « mis à l'abri » par crainte des disparitions.

Et « que penser du droit reconnu à disposer de ses ressources lorsque celles des bénéficiaires de l’aide sociale à l’hébergement font encore l’objet d’une consignation systématique ? »2.

Notons aussi que faute de temps, ou faute d'y avoir pensé, personne ne s'inquiète de savoir si les Résidants du xxxxx sont bien inscrits sur les listes électorales.

S'ils expriment le souhait de voter, ils rencontreront par ailleurs bien des difficultés d'accessibilité malgré les préconisations de la loi 2005-103 du 11 Février 2005.

c) La personnalisation de l'hébergement en collectivité :

« Nombreuses sont les personnes âgées accueillies sur un mode collectif au titre de la loi du 2 janvier 2002. Dès lors, ce type d’accueil leur impose de respecter les règles de fonctionnement et de vie en collectivité.

Mais ces dernières ne doivent pas pour autant se substituer à l’objectif d’individualisation des prestations posé par le législateur ni gommer les droits des personnes au regard, notamment, du respect de leur vie privée et de leur intimité»3.

On peut légitimement se poser la question de la place de l'Individu au sein d'une grande collectivité comme celle duxxxxxxxx.

Prenons par exemple le choix par le Résidant des horaires de repas, de soins, de sorties.

Les us et coutumes veulent que tout soit strictement organisé et planifié. 

1 J.J. Amyot / A. Mollier – Dunod - Mettre en oeuvre le projet de vie dans les établissements pour personnes âgées

2 Les cahiers de l'actif N° 318/319

3 A.N.E.S.M. Concilier vie en collectivité et personnalisation de l'accueil et de l'accompagnement – Novembre 2009

Notons aussi que, par sécurité, l'établissement est fermé à partir de 20 heures ne permettant pas la libre circulation.

Le fait qu'il s'agisse d'un établissement de 128 Résidants laisse à penser que le processus d'individualisation est complexe.

Mais est-il insurmontable ? L'avancée dans l'élaboration des projets personnalisés permettra sûrement de clarifier cette démarche. L'accès du personnel à des formations telles que l'humanitude4, permettrait sans doute aussi de faire tomber les fortifications institutionnelles séculaires. 

VI - CONCLUSION

Cette expertise technique nous a permis de faire un focus sur la population du xxxxxx et d'étudier quels pouvaient être ses besoins et ses attentes.

L'analyse des politiques publiques et de l'offre de service de cet E.H.P.A.D. ont mis en lumière différents écarts qui n'auraient pû transparaître si un exercice d'évaluation n'avait pas été

mené à l'occasion de ce travail. « La loi dispose que les établissements sociaux et médico-sociaux procèdent à l’évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu’ils délivrent,

au regard notamment de procédures, de références et de recommandations de bonnes pratiques professionnelles validées ou élaborées par l’A.N.E.S.M. » (art. L.312-8 du CASF) ».

L'évaluation interne existe pourtant au xxxxxxxxx.

Elle est réalisée à l'aide de la grille A.N.G.E.L.I.Q.U.E. Différentes procédures de soins sont régulièrement évaluées.

La qualité des repas, la variété des animations font également l'objet, grâce à l'enquête annuelle de satisfaction et les réunions du Conseil de la Vie Sociale d'une appréciation systématique.

Néanmoins, il n'existe pas de « mesure de la satisfaction » des Résidants avec des méthodologies simples et rapides, pouvant être facilement utilisée par tout le personnel chaque jour.

Georges Maguerez décrit par exemple un outil pratique retenant deux critères «

B pour le Bien-être et I pour l'Insatisfaction, quelque soit le problème, qu'il soit d'ordre médical, organisationnel, financier ou tout autre »1.

Par ailleurs, une analyse stratégique au service du diagnostic par l'utilisation de la méthode S.W.O.T.2 permettrait, pour chacun des projets menés au xxxxxx, une analyse interne identifiant les forces et les faiblesses des actions engagées et une analyse externe mettant en évidence les opportunités et les menaces du territoire. Enfin, une comparaison des savoirs-faire avec d'autres E.H.P.A.D. et un rapprochement des procédures de l'Etablissement et des recommandations officielles, notamment celles de l'A.N.E.S.M., seraient à développer.

En conclusion, je dirai que L'E.H.P.A.D. le xxxxx, bien que dégageant beaucoup de charme, est néanmoins vétuste.

Des travaux de rénovation vont être entrepris à la fin de l'année 2011, ce qui permettra aux Résidants de vivre dans un espace plus confortable, plus accessible et donc plus adapté, offrant à la fois la sécurité et la convivialité qu'ils attendent.

Le personnel, parfois victime du burn-out, ce qui peut générer un taux d'absentéisme perturbant, n'en est pas moins dynamique, motivé et engagé dans une démarche de qualité.

La chaleur humaine qu'il dégage est irremplaçable et constitue le socle incontournable de

4 L'humanitude est une méthode de soin reposant sur un changement global de comportement des soignants où l'accompagnement des sujets âgées.

• le regard,
• la parole,
• le toucher
• et la verticalité sont les quatre préceptes fondamentaux permettant un accompagnement individualisé –

Cf Yves Genest / Jérôme Pelissier – L'humanitude – Armand Colin

1 Georges  Maguerez - L'amélioration rapide de la qualité dans les établissements sanitaires et médico-sociaux – E.N.S.P.

2 Strenghts – Weaknesses – Opportunities - Threats qui signifie Force – Faiblesses – Occasions – Menaces

C'est pourquoi, le regard diagnostic et évaluatif que je peux porter, à ce jour, sur le fonctionnement de cet établissement me laisse à penser que les écarts pointés dans cette expertise technique peuvent être, à court ou moyen terme, réfléchis et travaillés en équipe.

Chacun d'entre eux peut être à l'origine d'un projet spécifique autour duquel tous les acteurs de l'E.H.P.A.D. peuvent se rassembler et co-construire un futur proche.

Les enjeux sont importants.

Il en va de la qualité du projet d'établissement et du noble service que nous nous devons de rendre à nos Aînés.

mots clés :modéle d'expertise technique ,ehpad, caferius, comment faire une expertise technique,