I. Définition : ==> Macrocible : Outil permettant de présenter une situation de soins en synthèse. ==> La Synthèse est une Opération mentale qui consiste à regrouper des faits épars et à les structurer en un tout.
Il faut extraire ce qui est essentiel et pertinent, sans perdre le sens profond.
La synthèse résulte de l’analyse. Une tenue complète et cohérente du dossier de soins est indispensable pour disposer des données nécessaires à la prise en charge du patient, et à améliorer la qualité des soins.
II. Conception : Elle sert à synthétiser l'ensemble des informations recueillie à une étape de la prise en charge du patient et lie à la fois des données et des actions / interventions misent en place. Il s’agit donc d’une présentation globale de la situation à ce moment précis, permettant d’en assurer le suivi et la traçabilité. Tout l’espace d’écriture est occupé (écriture en ligne de façon linéaire). Elle est rédigée sur un mode organisé :
– Maladie et présentation :
– Identité : sexe, nom, prénom, âge.
– Le mode d'entrée (urgence ou programmé), le motif d'hospitalisation, le diagnostic médical.
– Prise en charge social et profession.
– Symptômes, diagnostic médical.
– Explorations médicales et chirurgicales en lien avec la pathologie effectués et suivi ou en lien ayant un retentissement sur l'hospitalisation.
– Traitements :
– En lien avec les antécédents : utilisé actuellement et prescrit par le médecin du service.
– Exploration demandés et /ou réalisées à ce jour.
– Régime alimentaire, allergies et tout autre information apportant des précisions.
– Vécu de l'hospitalisation :
Réactions du patient à la situation médical, son hospitalisation
– Environnement :
– Environnement familial et social.
– Qualité du réseau de soutien (entourage).
– Habitat, situation socioprofessionnel, les activités de loisirs et les relations.
– Aménagement nécessaire de la chambre.
– Médecin traitant et/ou infirmière.
– Développement : problématique repérée, risque potentiel et diagnostics infirmiers :
– Besoins perturbés identifiés regroupés sur les 5 niveaux (bio / psycho / sociale / ressources / apprentissage), les dépendances occasionnés par la maladie, les déficiences, les handicaps.
– Diagnostic infirmier.
– Surveillance.
– Risque potentiel.
La macro cible
•Elle présente les informations concernant la personne soignée, de façon structurée et synthétique,
•informations concernant une phase précise de la prise en charge ou un évènement ou une étape de l’hospitalisation:
- l’admission, retour de bloc, examen, transfert dans une autre unité, aggravation de l’état de santé ( ex. : hémorragie) ou amélioration (ex. : extubation), relation avec la famille…
Une action
•Les actions sont tout ce que vous faites pour traiter le problème.
•Elles décrivent les interventions réalisées en vue de traiter ou de modifier la situation
Un résultat
Le résultat est la retranscription de l’évolution, la description du malade à l’issue des actions de soins proposées et réalisées = c’est la description de l’effet des actions mises en place
La cible
c’est un élément ponctuel observé qui arrive au patient, nécessitant la mise en œuvre d’actions qui seront poursuivies sur un temps court par l’équipe
•- un signe (observé) : fatigue, hyperthermie, hypotension, …
•- 1 changement de l’état de santé,
•- un symptôme : « ce que dit le malade »,
•- 1 élément inhabituel ;
•- 1 préoccupation : devenir,
•- 1 diagnostic infirmier : manque de connaissance, anxiété, douleur, constipation,
•1 situation nécessitant une surveillance = risque de chute = problème réel ou potentiel…,
•1 évènement important = annonce d’un diagnostic, une chute, une fugue, …
•1 réaction à la maladie ou aux soins : allergie.
•un comportement : refus de s’alimenter, repli sur soi…
•Référence à un autre professionnel (assistance sociale, kiné…)
Une donnée
•Les données sont des faits précis en lien avec la cible, c’est la description du problème (les signes).
• Les données objectives sont observables et vérifiables et les données subjectives sont les données exprimées par le patient sur ce qu’il ressent et perçoit de la situation qu’il vit
•Que se passe-t-il ? ce sont les éléments observés par l’infirmier :
· ce que l’IDE voit : éruption, rougeur, …
· ce que l’IDE entend : les plaintes, …
· ce que l’IDE perçoit, comprend : inquiétude du patient pour une intervention, pose toujours les mêmes questions .
· des résultats de mesure : hypotension artérielle ,
•Les données sont cohérentes avec la cible, précises, développées et évolutives ;
Exemples de macrocibles :
– Admission.
– Transfert.
– Soins pré opératoires.
– Soins post opératoires.
– Décès (brutal, inopiné, inattendu, appel médecin, appel famille, rencontre famille,...).
– Départ en permission
