I. Définition : ==> Macrocible : Outil permettant de présenter une situation de soins en synthèse. ==> La Synthèse est une Opération mentale qui consiste à regrouper des faits épars et à les structurer en un tout.
Il faut extraire ce qui est essentiel et pertinent, sans perdre le sens profond.
La synthèse résulte de l’analyse. Une tenue complète et cohérente du dossier de soins est indispensable pour disposer des données nécessaires à la prise en charge du patient, et à améliorer la qualité des soins.
II. Conception : Elle sert à synthétiser l'ensemble des informations recueillie à une étape de la prise en charge du patient et lie à la fois des données et des actions / interventions misent en place. Il s’agit donc d’une présentation globale de la situation à ce moment précis, permettant d’en assurer le suivi et la traçabilité. Tout l’espace d’écriture est occupé (écriture en ligne de façon linéaire). Elle est rédigée sur un mode organisé :
– Maladie et présentation :
– Identité : sexe, nom, prénom, âge.
– Le mode d'entrée (urgence ou programmé), le motif d'hospitalisation, le diagnostic médical.
– Prise en charge social et profession.
– Symptômes, diagnostic médical.
– Explorations médicales et chirurgicales en lien avec la pathologie effectués et suivi ou en lien ayant un retentissement sur l'hospitalisation.
– Traitements :
– En lien avec les antécédents : utilisé actuellement et prescrit par le médecin du service.
– Exploration demandés et /ou réalisées à ce jour.
– Régime alimentaire, allergies et tout autre information apportant des précisions.
– Vécu de l'hospitalisation :
Réactions du patient à la situation médical, son hospitalisation
– Environnement :
– Environnement familial et social.
– Qualité du réseau de soutien (entourage).
– Habitat, situation socioprofessionnel, les activités de loisirs et les relations.
– Aménagement nécessaire de la chambre.
– Médecin traitant et/ou infirmière.
– Développement : problématique repérée, risque potentiel et diagnostics infirmiers :
– Besoins perturbés identifiés regroupés sur les 5 niveaux (bio / psycho / sociale / ressources / apprentissage), les dépendances occasionnés par la maladie, les déficiences, les handicaps.
– Diagnostic infirmier.
– Surveillance.
– Risque potentiel.
Exemples de macrocibles :
– Admission.
– Transfert.
– Soins pré opératoires.
– Soins post opératoires.
– Décès (brutal, inopiné, inattendu, appel médecin, appel famille, rencontre famille,...).
– Départ en permission
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je suis très ravie de faire partie de votre groupe et de partager des idées en soins infirmiers plus particulierement