Démarche clinique en gériatrie semestre 1

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Présentation du patient :

Monsieur C. est âgé de 89 ans, il pèse 58 kg pour 1,70m soit un IMC de 20,8. Il est arrivé dans la résidence le 05/12/2012 en provenance du Centre de Gérontologie Départemental de xxxxx (service de soin de suite et de réadaptation), suite à une perte de dépendance conséquence d’une infection urinaire sévère.

Recueil de données :

Monsieur C. est veuf, il a deux fils, dont un qui vit à xxxx et lui rend visite régulièrement. Il possède une sécurité sociale et une mutuelle.

Ancien ébéniste qui travaillait l’acajou pour les wagons de train. Il a fumé pendant une trentaine d’année. Du point de vue de son autonomie : la marche n’est plus envisageable pour l’instant, il est donc alité ou en fauteuil roulant pour éviter l’isolement. Il a besoin d’aide pour les transferts et la toilette. Il a une sonde vésicale à demeure changée tous les mois, de plus il porte des protections jour et nuit. Il est cohérent dans l’ensemble de ses propos, même s’il présente de légers symptômes de démence (problème de représentation temporelle, notamment à propos des visites de son fils) et de légère dysphasies (tic de langage).

Antécédents

-Trouble du rythme paroxystique dû à une fibrillation auriculaire.

-BPCO (broncho-pneumopathie chronique occlusive)

-En août 2012 il a fait une infection urinaire avec hématurie, rétention massive d’urine (donc risque de globe vésicale), et polype vésical classée pT1a (tumeur mais les consultations gériatrique ne sont pas en faveur d’un traitement chimiothérapique donc surveillance avec échographie dans 6 mois).

-Hypertonie bénigne de la prostate.

-Découverte d’une gammapathie monoclonale de source inconnue en décembre 2012. Qui serait bénigne, suite aux conclusions post myélogramme (plasmocytes à 6%).

-Anémie ferriprive découverte également ce même mois (suite à l’arrêt des diurétiques).

-Maladie de Parkinson diagnostiqué depuis le mois de janvier 2013.

-Syndrome démentiel modérément sévère (conséquente à la sénescence ?)

-Tendance au fécalome.

Résumé d’hospitalisation :

-Début décembre bronchite (traitée par augmentin) -Mi décembre anémie a 8,7g/l avec OMI (œdème des membres inférieurs, ici d’origine métabolique soit une hypoprotidémie) traité par lasilix (diurétique) + oxygène

-Fin janvier début décembre, a présenté des douleurs péri-ombilicales, puis vomissement et algie étendue à l’ensemble de la région abdominale, ECBU positif à E.COLI donc mise sous augmentin.

-Début février il a présenté une pleurésie bilatérale lié à sa BPCO (traitement ?)

-D’autre part il a été vacciné contre la grippe en janvier 2013.

Tableau des fonctionnels :

Mode de santé	Signes efficients	Signes inefficients	Ressources
Nutrition et métabolisme	Mange avec un bon appétit	Rougeurs au sacrum occasionnelles
Activité et exercice	Participation que l’on peut qualifier d’active à la toilette.	Tremblements des MS, aide à la toilette et aux transferts indispensables. Problème d’équilibre, marche impossible.	Exprime ses besoins quant à son hygiène corporelle
Cognition et exercice	Discours cohérent dans son ensemble	Problème de repère temporel, démence légère

Tableau des diagnostics infirmiers :

Rôle collaborant

Problèmes réels

Problèmes potentiels

-Syndrome parkinsonien franc, traité par Modopar 62,5 (L-Dopa) 3 fois/jour ayant pour effets secondaires nausées, constipations, et problème cardiaque.

-Arythmie due à des fibrillations auriculaires paroxystiques. Traitement associé :

-cordarone 1fois/jour (anti-arythmique (effets secondaires : trouble visuelles, essoufflement)

-kardegic 75mg 1fois/jour (fluidifie le sang pour éviter les agrégats sanguins cardiaques) effets secondaires : gastrite, rhinorragie, gingivorragie.

-anémie :

-traité par un apport en fer, tardyferon 80mg 2fois/jour. Effets secondaires constipation et diarrhée.

-un apport en vitamine B, Spéciafoldine 1fois/jour, pouvant provoquer des troubles digestifs.

-cacit 1000mg 1fois/jour

(traitement lié à ses carences et agit comme prévention à ostéoporose)

-Risque infectieux d’une part urinaire dû à la présence de sonde vésicale à demeure et de forts antécédents d’urosepsis. Traitement associé :

-alpha bloquant : xatral lp 10 mg 1fois/jour (lutte contre la contraction des sphincters urinaire en cas d’adénome de prostate). Effets secondaires : nausée, douleur abdominale, vertige => remis en question à ce jour.

Et d’autre part broncho-pulmonaire lié à ses antécédents de BPCO.

-Risque de fécalome aggravé par la maladie de Parkinson (trouble du cerveau jouant sur les mécanismes viscéraux), traité par :

-lansoyl framboise 3fois/jour (laxatif et lubrifiant) pouvant provoqué des suintements anal

-duphalac 10g, 2 le matin, laxatif osmotique (qui attire l’eau dans les selles) ayant pour effets secondaires des ballonnements et diarrhées.

-Normacol (lavement) si 3 jours sans selles

Surveillances associées :

A la sonde vésicale : vérification de l’immobilisation de la sonde dans l’urètre (éventuellement du remplissage du ballonnet), la présence de signe inflammatoire au point d’entrée de la sonde et sécrétions, nettoyage antiseptique à la bétadine rouge quotidien, observation des urines aussi bien qualitative (hématurie, rosées, claires, troubles, foncées, présence de caillots, malodorantes) que quantitative (diurèse). Et une stimulation à l’apport hydrique.

-Au risque de BPCO : signaler tout râles bronchiques, tirage, toux, encombrements

-Au risque de fécalome : fiche de suivie des selles, vérification de la qualité des selles (de plus que se risque est aggravé par les effets secondaires de certains thérapeutiques). Etre attentif aux fausses selles qui sont un signe de fécalome.

Rôle propre :

-Problèmes réels :

-Déficit en auto-soins lié aux tremblements et dyskinésies se manifestants par un besoin d’aide à la toilette et pour se vêtir.

*Hygiène corporelle, interventions : Stimulation permanente durant la toilette, laisser les accessoires à porter de main, respecter le rythme et les habitudes de Monsieur C (qu’il exprime naturellement).

Objectif : Que le patient garde ou augmente son niveau de participation (autrement dit son autonomie) aux soins d’hygiène corporelle, à savoir soin du visage, des bras, du torse et région abdominale, et des parties génitales (sauf depuis le resondage car nécessite un lavage antiseptique).

*S’habiller : toujours tenir compte des goûts et des envies du patient, choisir les vêtements avec lui, le stimuler à participer le plus activement possible selon l’état du jour.

Objectif : Monsieur C. puisse vêtir les parties supérieures sans aide ou avec une aide partielle comme à ce jour.

-Problèmes potentiels :

-Risque d’altération des téguments lié au décubitus et au déplacement en fauteuil se manifestants par des rougeurs au sacrum (matelas anti-escarre déjà en place).

Interventions : surveillance assidue des points d’appuis principaux (sacrum, talon) lors de la toilette ou du change par exemple, application d’huile type « sanyrène » ou de crème hydratante en prévention, incité le patient à changer de position.

Objectif : préserver l’intégrité des téguments, éviter les escarres.

-Risque de chute lié à une difficulté à garder appui sur ses pieds se manifestant par une incapacité à la marche, et une aide au transfert

Interventions : abaisser le lit le plus possible, observer les techniques de transferts, lever le patient par étapes pour éviter l’hypotension orthostatique, vérifier la mise en place des barrières du lit (contentions prescrites)

-Risque d’isolement social lié à sa difficulté à se déplacer.

Interventions : inciter à participer aux différentes activités proposées, à manger en salle à manger plutôt que dans la chambre.

Auteur :Démarche clinique – Deuxième stage – Résidence Saint xxxxxxx Quentin étudiant infirmier 1 er année

Gisèle Cabre

Formatrice IFSI

Rédaction soignant en ehpad.fr