Exemple de démarche clinique semestre 3(2)

La structure est située dans le XXXXX arrondissement de XXXXX. Cette structure possède un bâtiment dans lequel se situe plusieurs service spécialisée dans la prise en charge des patients souffrant de schizophrénie et de troubles bipolaires. Le diagnostic et la prise en charge reposent sur l’utilisation de méthodes et de traitements innovants, en particulier sur le plan psychothérapeutique et éducatif. 

Les différents techniques et traitements proposés : évaluations neuropsychologiques, évaluations psychométriques, psychopharmacologie, thérapies cognitivo-comportementales, psycho-éducation, sismothérapie. 

Pour les transmissions, les infirmiers et médecins utilise un logiciel du nom de « XXXXX » permettant de tracer les derniers entretiens, les ordonnances, les traitements à prendre, les derniers paramètres vitaux, etc. 

Et un réunion a lieu tous les matins à 9h00 en présence des infirmiers et aides-soignants du jour, des médecins, internes et externes ainsi que la cadre de santé. 

Présentation biologique 

Mme A est une patiente de 36 ans née le xxx mars xxx à xxxx. Elle pèse 56kg et mesure 1m65, son IMC est de 20.6, sa corpulence est normale. Elle a des yeux bruns, des cheveux mi-longs bruns. Elle ne présente pas d’allergie particulière.

Présentation psychologique

Mme A est une patiente très réservé et silencieuse qui s’exprime très peu sur ce qu’elle ressent et communique très peu avec les autres patients présent dans le service. Elle reste très souvent dans sa chambre. 

Présentation sociale

Mme A est l’ainée d’une fratrie de 3 sœurs. Aide-soignante de profession qui a travaillé pendant 10 ans en EHPAD. Elle vit dans sa voiture et passe régulièrement voir ses parents pour leur dire que tout va bien. Elle bénéficie du RSA. 

Histoire de la maladie 

Patiente âgée de 36 ans, transférée d’un autre service de la structure, en SDTU (Soins à la demande d’un tiers en urgence). Elle vivait dans sa voiture depuis environ 1 an suite à un conflit avec ses parents. Elle donnait moins de nouvelle depuis 2 mois à sa famille et c’est le SAMU social qui l’a trouvée dans une plage. C’est une patiente légèrement incurique du fait de vivre dans sa voiture et dit se douchait vers les plages. 

C’est une aide-soignante de profession qui a travaillé 10 ans en EHPAD. Après une période de vie en couple il y a 12 ans, elle débarque chez ses parents effrayé, méconnaissable, alternant les états d’agitation avec une athymhormie, méconnaissable. La famille formule l’hypothèse de mauvaises fréquentations et d’abus de substances. Les troubles s’aggravent et constituent un tableau de schizophrénie hébéphrénique : isolement, repli, bizarrerie de contact, hermétisme de la pensée. 

Elle a vu au moins deux psychiatres : l’un a fait un diagnostic de mythomanie, l’autre de schizophrénie. Mais consultation n’ayant débouché sur aucun soins en l’absence d’engagement de la patiente. 

Il y a 1 an elle part de chez ses parents avec 1000€ sur son compte. Elle dit avoir du travail, elle voyage en fait en Espagne puis continue de vivre dans sa voiture. 

Antécédents psychiatrique : 

• Elle a vu 2 psychiatres différents au cours de sa vie mais sans diagnostic franc

Antécédents somatiques : 

• 3 interruptions volontaires de grossesses

• Crise convulsive dans l’enfance traitée par valium jusqu’à l’âge de 6 ans 

Ses traitements actuels : 

• ARIPIPRAZOLE (ABILIFY) : neuroleptique dit atypique : 10 mg, comprimé : 1 – 0 – 1 

• ARIPIPRAZOLE (ABILIFY) : neuroleptique dit atypique : 15 mg, comprimé : 1 – 0 – 1 

• FLUOXETINE (PROZAC) : antidépresseurs : 20mg, comprimé : 2 – 0 – 0 

• OLANZAPINE (ZYPREXA) : neuroleptique dit atypique : 10 mg comprimé : 0 – 0 – 1 

Résumé d'hospitalisation

Mme A est une patiente calme mais qui ne comprend pas les raisons de son hospitalisation. Elle est très détachée lors des entretiens. 

Lors de l’entretien d’accueil, Mme A présente une froideur, un émoussement affectif, une pauvreté de discours et un rationalisme morbide. Elle dit ne pas avoir d’hallucination. 

Elle ne présente pas d’idées noires, pas d’idées suicidaires, pas de stress, pas de sensation de danger. 

C’est une patiente qui communique très peu et reste très souvent dans sa chambre. 

Bilan de situation à ce jour

À ce jour, Mme A, 36 ans, transféré d’un autre service de la structure, en SDTU (soins à la demande d’un tiers en urgence).

Ce matin à 8h, pendant la distribution des traitement, Mme A est très silencieuse mais répond aux questions que nous lui posons. Elle dit avoir bien dormi cet nuit. 

Lors du tour à 10h avec les médecins, Mme A dit ne pas comprendre les raisons de son hospitalisation et souhaite avoir une permission d’un week-end pour aller chez ses parents. Le médecin va contacter les parents pour avoir leur accord. 

Ses paramètres vitaux à ce jour : 

• Pulsation : 75 battements par minute

• Pression artérielle : 112/70 mmHg 

• Fréquence respiratoire : 18 cycles par minute

• Saturation pulsée en oxygène : 99%

• Température corporelle : 36,7°C 

Les problèmes médicaux réels ou potentiels à ce jour sont :

• Épisodes dépressif traité par : 

• Loxapine (loxapac) : neuroleptique, 50mg comprimé = 1.5 – 2 – 2 – 2 

• Oxazepam (Seresta) : anxiolytique, 50mg comprimé = 1 – 1 – 1 – 1 (Ne pas donner les veilles de sismothérapie)

• Mirtazapine (Norset) : antidépresseur, 15mg comprimé = 0 – 0 – 0 – 3 

• Venlafaxine (Effexor) LP : antidépresseur, 75mg gelule = 2.5 – 0 – 0 

• Séance de sismothérapie

• Insomnie traitée par almemazine (Théralène) : antihistaminique, en goutte buvables, 100 ml = 0 – 0 – 10 – 30

• Carence en acide folique traitée par du folique acide (speciafoldine) : vitamine B9, 5mg comprimé = 1 – 0 – 1 

Problèmes réels et/ou potentiel pris en charge par l’infirmier 

• Perte d’espoir 

• Risque de violence envers soi 

• Risque de suicide 

Je vérifie la prescription datée, signée avec le nom du patient. 

Pour chaque traitement, on applique la règle des 5B : bon médicament, bonne voie, bonne dose, bon moment, bon patient. 

Je respecte les règles d’hygiène c’est-à-dire lavage des mains eau + savon avant le début de la distribution des traitements et friction hydro-alcoolique entre chaque distribution et je vérifie l’intégrité des emballages.