Exemple de démarche clinique psychiatrie

Recueil

Présentation de la structure

La structure est située dans le ????? ème arrondissement de ?????.

Cette structure possède un bâtiment dans lequel se situe plusieurs services spécialisés dans la prise en charge des patients souffrant de schizophrénie et de troubles bipolaires.

Le diagnostic et la prise en charge reposent sur l’utilisation de méthodes et de traitements innovants, en particulier sur le plan psychothérapeutique et éducatif.

Les différents techniques et traitements proposés : évaluations neuropsychologiques, évaluations psychométriques, psychopharmacologie, thérapies cognitivo-comportementales, psycho-éducation, sismothérapie.

Pour les transmissions, les infirmiers et médecins utilise un logiciel du nom de « ??,,, » permettant de tracer les derniers entretiens, les ordonnances, les traitements à prendre, les derniers paramètres vitaux, etc.

Et une réunion a lieu tous les matins à 9h00 en présence des infirmiers et aides-soignants du jour, des médecins, internes et externes ainsi que la cadre de santé.

Présentation biologique

Mme B est une patiente de ?? ans née le ??/??/19?? à ?????. Elle pèse 50kg et mesure 1m58, son IMC est de 20,3, sa corpulence est normale.

Elle a des yeux noirs, des cheveux mi-longs noirs souvent attaché. Elle ne présente pas d’allergie particulier, elle est porteuse d’un simulateur du nerf vague.

Présentation psychologique

Mme B est une patiente présentant un risque de passage à l’acte, souvent anxieuse et présentant un syndrome dépressif.

Elle communique sur ce qu’elle ressent envers les soignants et communique souvent avec les autres patients du secteur.

Présentation sociale

Elle vit avec sa mère et sa petite sœur de 14 ans, elle a également 2 grandes sœurs de 32 et 34 ans, avec qui elle a peu de contact.

Ses parents ont divorcé en 2011. Elle n’a plus de contact avec son père.

Elle a fait une L1 de psychologie puis un BTS (Brevet Technicien Supérieur) de Management.

Elle faisait du baby-sitting depuis le mois de novembre 2017 mais a dû arrêter du fait de la gravité de sa symptomatologie dépressive.

Elle a également été chef de rayon chez ???? à ???? avant de revenir vivre sur Marseille près de sa famille.

Elle touche une pension d’invalidité et le chômage depuis 1 an.

Histoire de la maladie

Patiente transférée le 16 octobre 2019 dans le service après plusieurs jours passés dans un autre service.

Patiente qui avait été admise aux urgences pour un risque de passage à l’acte sur un raptus anxieux dans un contexte de recrudescence anxio-dépressive.

C’est une patiente suivie pour une dépression résistante avec trouble anxieux.

Début d’une symptomatologie à tonalité dépressive dès le lycée suite au divorce de ses parents.

2012-2013 : 1 er épisode dépressif caractérisé dans un contexte de surmenage professionnelle et de difficultés familiales.

2013-2015 : elle commence à être suivie à Toulouse d’abord par son médecin traitant puis en clinique psychiatrique. 2 tentatives de suicides par intoxication médicamenteuse volontaire sans conséquences somatiques.

2015 : elle déménage à Marseille avec son ex-compagnon pour se rapprocher de sa mère. 3 ème tentative de suicide par intoxication médicamenteuse volontaire qui a justifié une hospitalisation dans une clinique puis dans un centre d’accueil et de crise de consultation (CACC). Elle est hospitalisée à plusieurs reprise dans le service actuelle pour un trouble dépressif récurrent et persistant.

Mars 2017 : hospitalisation dans le service ou il a été initié du CYMBALTA, PROZAC et des séances de sismothérapie ce qui a permis une amélioration partielle des troubles.

Juin à septembre 2017 : a de nouveau été hospitalisé pour une recrudescence anxieuse et fléchissement thymique majeur : le SIFROL a alors été essayé puis arrêté rapidement du fait de son inefficacité.

Juillet 2017 : après essai du ZYPREXA et de l’ABILIFY qui n’avaient pas montré d’efficacité, le LEPONEX a été introduit.

Au cours de cet hospitalisation, une malformation artério-veineuse au niveau temporal gauche a été découverte, contre indiquant la réalisation des séances desismothérapies.

Au terme de cette hospitalisation, la patiente est traitée par LEPONEX, STABLONG et thérapie cognitivo-comportementale.

Novembre 2017 : elle a de nouveau bénéficié d’une courte hospitalisation pour la prise en charge d’une crise suicidaire. Un arrêt du STABLON a été décidé durant ce séjour.

Et sort de la structure avec amélioration.

Fin décembre 2017 : consommation de MDMA qui a entraîné une rechute dépressive.

Début janvier 2018 : il a été constaté une recrudescence de la symptomatologie anxio-dépressive

Février 2018 : amélioration de son état sous ZOLOFT – NORSET, le DEROXAT est essayé mais est mal tolérée sur le plan digestif.

Mai 2018 : opération de la malformation artério-veineuse au gamma knife. Il existe durant cette période une recrudescence anxieuse traitée par LOXAPAC, le TERCIAN étant inefficace. La thymie étant toujours basse, changement de la bithérapie pour NORSET – EFFEXOR et diminution du LEPONEX.

Juin 2018 : devant la recrudescence d’idées suicidaires scénarisée, la patiente est rehospitalisée. Le LEPONEX et EFFEXOR sont arrêtés.

La posologie du NORSET est augmentée.

Un traitement par RITALINE est initié mais rapidement arrêté car la patiente ne le tolère par avec une majoration anxieuse. Devant l’absence d’amélioration, reprise des séances de sismothérapie qui sont efficaces après une douzaine de séance.

Juillet 2018 : Pose d’un stimulateur du nerf vague dans le contexte particulièrement résistant et récidivant du trouble.

Novembre 2018 : dernière hospitalisation de 1 mois et demi pour rechute anxio dépressive et idées suicidaires non scénarisées améliorée par des séances de sismothérapie et du NARDIL.

Depuis sa sortie, fluctuation de l’humeur avec des périodes d’amélioration et de mini rechute.

Depuis 1 mois, recrudescence dépressive avec des attaques de panique de plus en plus importante. La patiente ne sortait plus de chez elles. Idées suicidaires non scénarisées mais fluctuantes.

Antécédents psychiatriques familiaux :

Un oncle souffrant de schizophrénie

Chez le père : 2 épisodes dépressifs caractérisé

Une grande sœur ayant souffert d’un épisode dépressif caractérisé

Antécédents médicaux :

2013 : plusieurs épisodes de pancréatite aiguë

Syndrome de Raynaud

Psoriasis

Malformation artério-veineuse opéré le 17 mai 2018 par gamma knife

Historique du traitement :

Thymorégulateur : LAMICTAL, LITHIUM, DEPAKOTE en association avec des traitements antidépresseurs

Antipsychotiques : RISPERDAL, ZYPREXA, ABILIFY, XEROQUEL, SOLIAN, LEPONEX,

Antidépresseurs : EFFEXOR, NORSET, ANAFRANIL, MIANSERINE, SEROPLEX,DEROXAT, VALDOXAN, LAROXYL, CYMBALTA, SIFROL, ZOLOFT

Sismothérapie : plusieurs cures

TMS : 20 séances d’efficacité partielles

Ses traitements actuels sont les suivants :

ALIMEMAZINE (THÉRALÈNE) : antihistaminique, gouttes buvables = 0 – 10 – 30

FOLIQUE ACIDE (SPECIAFOLDINE) : vitamine du groupe B, 5 mg comprimé = 1 – 0 – 1

LAMOTRIGINE (LAMICTAL) : antiépileptique, 100mg comprimé = 0 – 0 – 1.5

LOXAPINE (LOXAPAC) : neuroleptique, 50mg comprimé = 1.5 – 2 – 2 – 2

OXAZEPAM (SERESTA) : anxiolytique, 50mg comprimé = 1 – 1 – 1 – 1 (ne pas donner les veilles de sismothérapie)

MIRTAZAPINE (NORSET) : antidépresseur, 15mg comprimé = 0 – 0 – 0 – 3

VENLAFAXINE (EFFEXOR) : antidépresseur, 75 mg LP gélule = 2.5 – 0 – 0

Résumé d'hospitalisation

Mme B est une patiente qui a été transférée le 16 octobre 2019 dans le service après plusieurs jours passés dans un autre service. Patiente qui avait été admise aux urgences pour un risque de passage à l’acte sur un raptus anxieux dans un contexte de recrudescence anxio-dépressive.

Lors de son entrée nous lui avons retiré tous les objets en sa possession qui étaient dangereux pour elle (rasoirs, chargeur de téléphone, lacet) en raison d’un risque de passage à l’acte.

Depuis son entrée, Mme B est une patiente très discrète, qui communique avec les patients et également avec les soignants. Elle reste très souvent dans le couloir du service et dans la terrasse extérieure du service pour fumer des cigarettes.

Elle a également des séances de sismothérapie tous les lundis qui se déroule dans des bonnes conditions suite à ces retours.

Lors d’un entretien il y a quelques jours, nous avons proposé à Mme B, de reprendre des séances de sport car c’est une pratique qu’elle appréciait, avec un refus de sa part, lors de la prise des traitements nous lui relançons souvent cette idée de la pratique d’un sport en lui laissant un temps

de réflexion.

Bilan de situation à ce jour de la patiente

À ce jour, Mme B, patiente transférée le 16 octobre 2019 dans le service après plusieurs jours passés dans un autre service. Patiente qui avait été admise aux urgences pour un risque de passage à l’acte sur un raptus anxieux dans un contexte de recrudescence anxio-dépressive.

Ce matin à 8h, Mme B s’est plainte de tremblement, et d’un rythme cardiaque rapide. Ces constantes étaient de : 135/70 mmHg qui est dans les normes et 125 de pouls (tachycardie). Les constantes ont été inscrit dans son dossier de soins, et nous avons fait passer le message au médecin qui pense que c’est peut-être dû à ses traitements actuels.

A 12h, lors de la distribution des traitements, Mme B dit se sentir mieux après c’être reposé dans sa chambre, et va mieux moralement, et dit présenter moins d’idées suicidaires.

Elle a des permissions de journée autorisés en semaine à l’extérieur de la structure.

Ses paramètres vitaux à ce jour :

Pulsations : 125 battements par minutes

Pression artérielle : 135/70 mmHg

Fréquence respiratoire : 18 cycles par minutes

Saturation pulsée en oxygène : 99%

Température corporelle : 36,7°C

Les problèmes médicaux réels ou potentiels à ce jour sont :

Épisodes dépressif traité par :

Loxapine (loxapac) : neuroleptique, 50mg comprimé = 1.5 – 2 – 2 – 2

Oxazepam (Seresta) : anxiolytique, 50mg comprimé = 1 – 1 – 1 – 1 (Ne pas donner

les veilles de sismothérapie)

Mirtazapine (Norset) : antidépresseur, 15mg comprimé = 0 – 0 – 0 – 3

Venlafaxine (Effexor) LP : antidépresseur, 75mg gelule = 2.5 – 0 – 0

Séance de sismothérapie

Insomnie traitée par almemazine (Théralène) : antihistaminique, en goutte buvables, 100 ml = 0 – 0 – 10 – 30

Carence en acide folique traitée par du folique acide (speciafoldine) : vitamine B9, 5mg comprimé = 1 – 0 – 1

Problèmes réels et/ou potentiel pris en charge par l’infirmier

Perte d’espoir

Risque de violence envers soi

Risque de suicide

Synthèse intermédiaire

À ce jour, Mme B présente toujours un risque suicidaire avec des épisodes dépressifs, une insomnie et une carence en acide folique.
Elle aura aujourd’hui un rendez-vous avec l’assistance social pour mettre en place des actions pour sa sortie de l’hôpital, un rendez-vous avec le médecin du service pour faire un point et un rendez-vous avec un entraîneur sportif pour reprendre des séances de sport à sa demande après
avoir eu un entretien quelques jours avant avec elle.

Projet de soins

Aujourd’hui, Mme B aura ses traitements à prendre à 8h00, 12h00 et 18h00 dans la salle des soins en présence des infirmiers et de l’ESI.
Elle aura un rendez-vous avec l’assistance social pour mettre en place des actions après sa sortie de l’hôpital et un rendez-vous avec le médecin du service pour faire un point sur son hospitalisation.
Dans l’après-midi, elle aura un rendez-vous avec une entraîneur sportif pour reprendre des séances de sports.

Devenir

Devenir à court terme : Que Mme B assiste à ces rendez vous de la journée

Devenir à moyen terme : Permettre à Mme B de retrouver un état psychique stable, de continuer les séances de sport.

Devenir à long terme : Envisager un retour à domicile sans risque de passage à l’acte, et de retrouver goût à la vie.

Tableaux des problèmes médicaux

Je vérifie la prescription datée, signée avec le nom du patient.

Pour chaque traitement, on applique la règle des 5B : bon médicament, bonne voie, bonne dose, bon moment, bon patient.

Je respecte les règles d’hygiène c’est-à-dire lavage des mains eau + savon avant le début de la distribution des traitements et friction

hydro-alcoolique entre chaque distribution et je vérifie l’intégrité des emballages.

Énoncé des problème(s ) médicaux	Prescription(s )	Classification pharmaco thérapeutique	Indication	Effets indésirables	Surveillance spécifique	Action du rôle propre dans un contexte collaborant	Évaluation (s)
Épisode dépressifs	Loxapine (loxapac), 50mg comprimé 1.5 – 2 – 2 – 2	Neuroleptique	Utilisé dans le traitement de certains troubles psychiques (schizophrénie, certains types de psychoses…)	Somnolence, mouvements involontaires ou inadaptés, tics, raideur musculaire et difficulté à coordonner les mouvements, hypotension orthostatique constipation, bouche sèche, troubles de l’accommodation , blocage des urines	Surveillance du comportement	Surveillance de l’état de conscience, surveillance de la pression artérielle avant et après la prise du traitement, surveillance des selles, surveillance s des urines	Pas de survenue d’effets indésirables , bonne tolérance au traitement
	Oxazepam (seresta), 50mg comprimé 1 – 1 – 1 – 1 (Ne pas donner les veilles de sismothérapie)	Anxiolytique	Il est utilisé dans le traitement de l’anxiété lorsque celle-ci s’accompagne de troubles gênants (anxiété généralisée, crise d’angoisse) et dans le cadre d’un sevrage alcoolique	Sensation d’ivresse, maux de tête, somnolence, ralentissement des idées, fatigue, sensation de faiblesse musculaire, baisse de la libido, éruption cutanée avec ou sans démangeaisons, vision double, réaction allergique	Surveillance du comportement	Surveillance de l’état de conscience, surveillance d’apparition de maux de tête, surveillance de l’état cutanée	Pas de survenue d’effets indésirables , bonne tolérance au traitement
	Mirtazapine (norset), 15mg comprimé 0 – 0 – 0 – 3	Antidépresseur	Il est utilisé dans le traitement des états dépressifs et pour prévenir les récidives dépressives chez les personnes ayant déjà présenté plusieurs épisodes de dépression. Il est également utilisé dans le traitement de certaines manifestation de l’anxiété (anxiété généralisée, phobie sociale, attaques de panique)	Maux de tête, nausées, bouche sèche, transpiration excessive (notamment sueurs nocturnes)	Surveillance du comportement	Surveillance d’apparition de maux de tête, surveillance de nausées	Pas de survenue d’effets indésirables , bonne tolérance au traitement
	Séance de sismothérapie
Insomnie	Almemazine (théralène), gouttes buvables 100 ml 0 – 0 – 10 – 30	Antihistaminique	Utilisé dans le traitement de l’insomnie occasionnelle chez l’adulte De certains troubles du sommeil (insomnie d’endormissemen t chez l’enfant après échec de la prise en charge psychologique	Somnolence, sécheresse de la bouche, troubles de l’accommodation , mydriase, blocage des urines, constipation, palpitation, hypotension orthostatique, troubles de l’équilibre, vertiges, baisse de la concentration, tremblement, mauvaise coordination des mouvements, hallucination, confusion des idées	Surveillance du rythme de sommeil	Surveillance des selles, surveillance de la pression artérielle	Pas de survenue d’effets indésirables , bonne tolérance au traitement. Dit avoir une meilleure qualité de sommeil depuis la mise en place du traitement.
Carence en acide folique	Folique acide (speciafoldine), 5 mg comprimé 1 – 0 – 1	Acide folique, vitamine B9	Traitement des carences en acide folique	Troubles digestifs, réaction allergique cutanée	Surveillance du taux d’acide folique dans l’organisme	Surveillance d’apparition de troubles digestifs, surveillance de l’état cutanée	Pas de survenue d’effets indésirables , bonne tolérance au traitement

Diagnostics infirmier

Problème(s) réel(s) ou potentiel(s)	Étiologie(s)	Signe(s) associé(s)	Objectif(s) SMART	Actions pluridisciplinaire	Évaluation	Réajustement
Perte d’espoir	Liée à son vécu	Se manifestant par des passages à l’actes	Instaurer une reprise en espoir (2 semaines)	Exprimer de l’empathie pour encourager Mme B à parler de ses doutes, de ses peurs et de ses inquiétudes. Évaluer le risque suicidaire Inciter la personne à parler de la place que prend l’espoir dans sa vie et lui demander de donner des exemples. Lui demander d’exprimer comment il lui arrive de manquer d’espoir et de décrire les situations où cela ce produit. Fixer avec elle des objectifs réalisables à court terme, et à long terme. Lui conseiller d’entrevoir le plaisir qu’elle aura à faire des activités agréables dans la journée.	Reprise d’espoir au fur et à mesure. Mme B se confie un peu plus sur ces sentiment et dit se sentir mieux depuis qu’elle est venue dans la structure. A repris le sport avec un entraîneur sportif après un entretien avec elle, et après lui avoir laissé un temps de réflexion.
Risque de violence envers soi	Liée à son vécu	Se manifestant par des passages à l’actes		Évaluer le risque suicidaire	Aucune idées suicidaires présent.
Risque de suicide	Liée à ses antécédents	Se manifestant par des passages à l’acte	Empêcher le passage à l’acte	Enlever les objets permettant le passage à l’acte. Servir le repas dans un endroit où on peut garder la personne sous surveillance Lorsqu’on donne des comprimés à la personne, s’assurer qu’elle les avale tous. Informer tous les membres du personnel, verbalement et par écrit, que le patent a des tendances autodestructrices.

Annexe

Raptus : C’est un désir soudain de passage à l’acte. C’est une impulsion explosive, souvent violente, à la limite de l’acte volontaire et du réflexe. Dans certains cas, il peut conduire à une agression meurtrière, un suicide, une automutilation, ou bien la fuite.

Electroconvulsivothérapie (ETC) / Sismothérapie : vise à traiter les phases aigues de certaines pathologies mentales. Elle consiste à provoquer une crise d’épilepsie chez le patient au moyen d’un courant électrique à administration transcrânienne, sous anesthésie générale. Ses indications et conditions de réalisation ont été précisées par la Fédération Française de Psychiatrie (FFP).

Trouble thymique ou trouble de l’humeur : appartiennent aux troubles psychiatriques et se caractérisent par une instabilité de l’humeur sans que la personne ne puisse la contrôler. Il peut s’agir d’une dépression ou d’une exaltation comme dans le trouble bipolaire. Les conséquences importantes sur la vie quotidienne nécessitent une prise en charge spécialisée.

Malformation artério veineuse (MAV) : ou angiome cérébral désigne une malformation vasculaire entre artères et veines du cerveau réalisant un court-circuit qui fait que la pression du sang est anormalement élevée dans la malformation et dans les veines qui drainent cette MAV ce qui expose à un saignement dans le cerveau.

Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) : est une thérapie brève, validée scientifiquement qui porte sur les interactions entre pensées, émotions et comportements. Ces thérapies se concentrent sur les problèmes actuels de la personne, tout en prenant en compte leurs causes
historiques. Elles aident à progressivement dépasser les symptômes invalidants et visent à renforcer les comportements adaptés. Une TCC s’appuie sur différentes techniques qui aident le patient à identifier les mécanismes à l’origine de ses difficultés, à expérimenter de nouveaux
comportements et à sortir ainsi progressivement de cercles vicieux qui perpétuent et aggravent la souffrance psychique.

Stimulateur du nerf vague : est composé d’un petit générateur (semblable à un cardiostimulateur) qui est implanté chirurgicalement dans la partie supérieure de la paroi gauche de la cage thoracique. On enroule la dérivation bipolaire autour du nerf vague gauche par une incision distincte pratiquée au cou. La dérivation est mise en place par une tunnellisation sous- cutanée, puis reliée au générateur.

Exemple de démarche clinique psychiatrie

Recueil

Tableaux des problèmes médicaux

Diagnostics infirmier

Annexe

Menu