Par laurence D
LIEU
L’établissement :
La Clinique psychiatrique des XX, établissement privé à but lucratif et conventionné par la Sécurité Sociale, se situe à La XX à la périphérie de XX
Elle appartient au groupe XX, XX branche santé mentale, qui recense XXX établissements en France.
Ses missions sont : la protection de la personne, l’établissement d’une relation de confiance et la réinsertion.
Compétence 1 Evaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier
La Clinique comprend 100 lits d’hospitalisation répartis en quatre services :
Unité alcoologie-addictions XX : 23 lits
Unité psychiatrique infanto-juvénile XXX : 18 lits
Unités psychiatriques générales adulte pour les troubles psychotiquesXXXX et XXXX pour les états dépressifs) : 29 et 30 lits
Le psychiatre recueille le consentement du patient car l’hospitalisation est libre.
La sortie définitive doit être autorisée par le psychiatre. En cas de non autorisation, le patient doit signer une déclaration de sortie contre avis médical.
Des permissions de sorties ainsi que les visites sont accordées au bout de 8 jours d’hospitalisation.
Le projet thérapeutique comprend les soins infirmiers (traitement médicamenteux, surveillance du comportement et évaluation du RUD « Risque/Urgence/Danger » , la réinsertion sociale, la psychothérapie, l’ergothérapie*, l’art-thérapie, la sophrologie*, la diététique.
Les projets d’établissement sont :
La relocalisation du service de psychiatrie infanto-juvénile sur le futur site XXX (« Espace XXX de l’Adolescence » du Professeur XX)
L’amorce de la mise en place du PTI (Projet Thérapeutique Individualisé) :
XX : groupe de parole, gestion des émotions, affirmation de soi, atelier du goût
XX : atelier cuisine
XX : jardinage et potager
XX : mise en place en octobre/novembre XX
Le service XX :
Il dispose de 30 lits d’hospitalisation (11 chambres double et 8 particulières).
L’équipe se compose 2 infirmières (1 jour et 1 nuit) et 1 aide-soignante (jour). Sont présents 3 psychiatres, 2 médecins généralistes, 4 psychologues.
Les pathologies rencontrées sont : les états anxio-dépressifs, les troubles bipolaires, les phobies et les TCA.
Une réunion se tient une fois par semaine pour connaître l’avancée de la prise en charge.
Le projet de service, après stabilisation de la pathologie, est axé sur la réinsertion sociale, professionnelle et familiale des patients.
SITUATION DE Mlle X.
Mlle XX, 40 ans, de religion musulmane, en concubinage, mère d’un enfant de 3 ans.
Elle mesure X m et pèse X kg (IMC = 29 kg/m² : en surpoids).
Elle possède une licence en langues, est XX et gestionnaire de l’entreprise créée avec son conjoint
Le couple est en conflit et présente actuellement des difficultés financières, un dossier de surendettement est en cours d’élaboration.
Mlle X est entrée le 7 Mars XX à la Clinique psychiatrique des XX en provenance du Centre Hospitalier XX (d’où elle est originaire) pour tentative de suicide (TS) (1 boîte ½ de Lysanxia® (anxiolytique) + 1 boîte de Noctran® (hypnotique) + 1 boîte de Seroplex® (antidépresseur) et du Zyprexa® (normothymique)) par intoxication médicamenteuse volontaire (IMV) dans un contexte anxio-dépressif majeur.
Antécédents en lien avec l’hospitalisation :
Début XX : première dépression suite au décès par suicide de son frère de XX ans atteint de troubles bipolaires*
XX: décès de son père durant la grossesse de Mlle X.
Août XX : dépression post-partum
Novembre XX : rechute avec hospitalisation à l’hôpital de XX (Pôle Psychiatrique Centre)
Janvier XX : première TS par IMV. Hospitalisation 1 mois à la Clinique XX
Mars XX: nouvelle TS par IMV une semaine après sa sortie d’hospitalisation
Au niveau familial : mère XX, un frère atteint de XX* vivant avec la mère, un frère et une sœur XX.
Depuis le début de son hospitalisation, son état anxio-dépressif est résistant aux traitements médicamenteux.
L’indication de séances de sismothérapie* (ou électro-convulsivothérapie : ECT) est alors évoquée par les psychiatres de la Clinique mi-juin.
Après un bilan pré-sismothérapie (bilan sanguin, EEG, ECG, radiographie du thorax, débit sanguin cérébral, IRM cérébrale, échelles d’évaluation clinique, bilan neuropsychologique et consultation anesthésiste), 10 séances d’ECT sont prescrites à raison de 2 par semaine au sein de l’Hôpital XX. La première a lieu le mercredi 14/09 après 6 mois d’hospitalisation. Mlle M. fonde beaucoup d’espoir sur ce traitement.
DIAGNOSTICS INFIRMIERS :
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Diminution situationnelle de l’estime de soi liée aux décès du frère et du père, au changement de rôle social (maternité), aux problèmes conjugaux et difficultés financières se manifestant par le sentiment d’être incapable de faire face aux événements.
Dimension : curative, éducative.
Objectif : Mlle XX. retrouvera l’estime d’elle-même avant sa sortie de la Clinique.
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ACTIONS
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EVALUATIONS
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écoute active
réassurance (situation sociale et familiale)
formulation positives
stimulation à prendre soin d’elle-même (hygiène corporelle, présentation, ….) et à s’intégrer dans un groupe
encourager à la participation aux ateliers proposés et aux activités physiques (marche)
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accepte ses limites, sa situation
ouverture à la communication et sur le monde extérieur
discours positif
prise de décision
aspect physique soigné
description positive d’elle-même
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A ce jour, Mlle X. n’a pas retrouvé l’estime d’elle-même et le verbalise « je suis incapable, je ne sers à rien ».
Les interventions de soins à conduire : poursuivre entretiens infirmiers thérapeutiques, psychothérapie, ergothérapie et proposer les activités thérapeutiques (modelage, peinture …).
Vendredi 23/09, Mlle X. se rend à un rendez-vous, pris par l’assistant social de la Clinique, à une association pour l’aider à monter son dossier de surendettement.
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Exercice du rôle parental perturbé lié au manque d’estime de soi se manifestant par une relation mère-enfant insuffisante.
Dimension : éducative.
Objectif : Mlle X. retrouvera son rôle de mère au fil des permissions de sortie.
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ACTIONS
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EVALUATIONS
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permission de sortie pour voir son fils
projection dans l’avenir
recentrer discours sur enfant
thérapie familiale (avec psychiatre)
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arrêt auto-culpabilité (sentiment d’abandon de son fils)
se sent utile dans la vie de son fils
rôle parental efficace
sentiment de responsabilités
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A ce jour, Mlle X. n’a ni la force, ni la volonté de s’occuper de son enfant et le verbalise « comment je vais faire pour m’occuper de mon fils ?).
Les interventions conduites : permission de sortie exceptionnelle accordée lundi 5/09 pour la première rentrée scolaire de son fils à l’école maternelle et conservation du lien téléphonique.
Les rencontres entre le couple et le médecin psychiatre de la Clinique ne leurs ont pas permis de résoudre leurs problèmes conjugaux.
Les interventions à conduire : Mlle X. doit en premier lieu retrouver l’estime d’elle-même avant de retrouver pleinement son rôle de mère.
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Risque de suicide lié aux 2 TS (janvier et mars XX), à l’instabilité économique, à l’antécédent familial de XX (frère en XX), au XX de son père (XX), à sa vie de famille perturbée et ses idées suicidaires verbalisées.
Dimension : préventive.
Objectif : Mlle X. n’essayera pas d’attenter à ses jours par quelque moyen que ce soit durant et après son hospitalisation.
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ACTIONS
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EVALUATIONS
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surveillance, disponibilité
établir relation de confiance (entretien, face à face, endroit calme, rester simple et direct, pas de jugement de valeurs)
accord ou non des permissions de sortie par psychiatre en fonction de l’état psychologique
surveillance prise des médicaments (risque de stockage car 2 TS par IMV)
retirer les objets personnels (en sa présence) coupants, bombes aérosols, médicaments … pouvant être des moyens létaux
axer la communication sur les ressources (fils)
acceptation de la pathologie et traitement
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RUD
observation faciès (triste, inexpressif …) et changement de comportement
écoute (fonction discours, verbalisation avec scénario, tonalité de la voix …)
participation aux thérapies (ergo, sophro) et animations proposées
suivi psychiatrique et psychologique (crise ou stabilisation)
confrontation ou non aux problèmes (familiaux, économiques)
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A ce jour Mlle X. verbalise toujours des idées suicidaires sans scénario.
Les interventions de soins conduites et à conduire : continuer les séances de sismothérapies afin d’en évaluer les résultats sur son état psychologique, consultations psychiatriques pour repérage des idées suicidaires et des facteurs de risque et entretiens infirmiers à chaque crise d’angoisse.
Compétence 2 Concevoir et conduire un projet de soins
DIAGNOSTICS MEDICAUX
Traitement médicamenteux per os : [ matin-midi-soir-coucher ] au 19/09/XX
Atarax® 100 mg (anxiolytique) [ 1-0-0-0 ]
Imovane® 7,5 mg (hypnotique) [ 0-0-0-(1) ] à la demande
Risperdal® 2 mg (neuroleptique) [ 0-0-1-0 ]
Temesta® 2,5 mg (anxiolytique) [ 0-1-1-0 ]
Au cours des 7 mois d’hospitalisation différentes molécules, posologies, associations et voies d’administration ont été testées afin de stabiliser l’état dépressif de Mlle M. :
Antidépresseurs : Séroplex®, Séropram®, Anafranil®, Lexomil®, Effexor®
Anxiolytiques : Lysanxia®, Tranxène® (voie orale et IV), Equanil®
Hypnotiques : Noctran®
Neuroleptiques : Zyprexa®
Normothymiques : Dépakote®
DIAGNOSTICS MEDICAUX
Traitement médicamenteux per os : [ matin-midi-soir-coucher ] au 19/09/XX
Atarax® 100 mg (anxiolytique) [ 1-0-0-0 ]
Imovane® 7,5 mg (hypnotique) [ 0-0-0-(1) ] à la demande
Risperdal® 2 mg (neuroleptique) [ 0-0-1-0 ]
Temesta® 2,5 mg (anxiolytique) [ 0-1-1-0 ]
Au cours des 7 mois d’hospitalisation différentes molécules, posologies, associations et voies d’administration ont été testées afin de stabiliser l’état dépressif de Mlle M. :
Antidépresseurs : Séroplex®, Séropram®, Anafranil®, Lexomil®, Effexor®
Anxiolytiques : Lysanxia®, Tranxène® (voie orale et IV), Equanil®
Hypnotiques : Noctran®
Neuroleptiques : Zyprexa®
Normothymiques : Dépakote®
Le Risperdal® a été arrêté en date du 22/09 et 1 comprimé de Temesta® a été ajouté le matin.
A ce jour, malgré les différents traitements médicamenteux et les séances de sismothérapie, la patiente est toujours en état de crise.
Le 29 /09 le psychiatre pose le diagnostic de « névrose d’angoisse* ».
Les actes professionnels infirmiers à conduire sont basés sur la surveillance (faciès, changement de comportement) et les soins relationnels (écoute active, instauration d’un climat de confiance, réassurance, lui porter une attention) en continuant les entretiens thérapeutiques individuels et en la stimulant pour participer aux activités thérapeutiques (Art. R4311-6).
Poursuivre les suivis avec la psychologue et l’ergothérapeute car elle présente actuellement perte d’espoir, aboulie avec un sentiment de régression et les consultations avec le psychiatre.
Devenir de Mlle X :
A court terme : terminer les séances de sismothérapie et en évaluer les résultats (visage ouvert et détendu à son retour de séance mais crises d’angoisse entre deux séances)
A moyen terme : poursuivre l’hospitalisation jusqu’à diminution des symptômes de l’angoisse grâce à la pluriprofessionnalité
A long terme : retrouver sa place sociale, familiale, professionnelle et suivi psychiatrique en externe
Compétence 4 Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique
Les transmissions écrites se font dans le dossier patient papier permettant de relever l’anamnèse et de retracer le parcours du patient souvent hospitalisé plusieurs mois.
Plusieurs suivis : psychiatrique, somatique et paramédical.
La distribution des traitements médicamenteux est validée par une signature de l’IDE dans le diagramme de soins (prescription médicale informatisée, dispensation quotidienne par le pharmacien, administration stricto sensu par IDE).
Plusieurs transmissions ciblées sont notées concernant Mlle X. afin que l’équipe pluridisciplinaire puisse connaître son état de santé physique et mental.
Les transmissions écrites se font dans le dossier patient papier permettant de relever l’anamnèse et de retracer le parcours du patient souvent hospitalisé plusieurs mois.
Plusieurs suivis : psychiatrique, somatique et paramédical.
La distribution des traitements médicamenteux est validée par une signature de l’IDE dans le diagramme de soins (prescription médicale informatisée, dispensation quotidienne par le pharmacien, administration stricto sensu par IDE).
Plusieurs transmissions ciblées sont notées concernant Mlle X. afin que l’équipe pluridisciplinaire puisse connaître son état de santé physique et mental.
9/09 :
Donnée : Crise d’angoisse dans son lit
Actions : TA = 9/6 cmHg. Glycémie = 0,89 g/l
Ecoute et réassurance. Médecin généraliste présent prescrit 1 cp d’Atarax® 100 mg
Déjeuner en chambre exceptionnellement
Résultat : patiente moins angoissée
21/09 :
Donnée : Crise d’angoisse, malaise dans l’infirmerie et chute de la chaise au sol
Action : Réinstallation sur la chaise. TA = 8/5 cmHg
Prescription 1 Atarax® 100 mg (traitement angoisse) puis 2 Hept-a-myl® cp (traitement de l’hypotension orthostatique)
Accompagnement en chambre
Résultat : la patiente reste au lit jusqu’en fin d’après-midi
25/09
Donnée : Crise d’angoisse suite à coup de téléphone à son conjoint
Demande d’un traitement supplémentaire
Crise d’hystérie devant refus du psychiatre
Action : prescription téléphonique d’une injection intramusculaire d’une ampoule de
Tranxène® (anxiolytique) 50 mg/2,5 ml. Patiente opposante (demande renfort IDE
masculin)
Résultat : calme après injection IM
Ces éléments transmis permettent à chaque soignant de connaître l’état psychologique de Mlle M. au cours de l’hospitalisation et d’adapter son comportement en fonction :
Infirmière, aide-soignante et élèves du service seront plus attentives
Psychiatre, après consultation, peut adapter le traitement médicamenteux
Psychologue peut diriger son entretien vers ces données
Ergothérapeute peut travailler sur le corps en crise
Action éducative concernant Mlle X. le 4/10 :
Suite à une nouvelle crise d’angoisse et un entretien infirmier conduit par l’IDE du service auquel je participe, je la raccompagne dans sa chambre et lui propose de changer les draps de son lit ensemble. Elle accepte avant de se recoucher pour la matinée.
Une des 2 IDE du service XXXX est référente pour l’éducation thérapeutique des patients bipolaires dans un but économique et afin d’améliorer leur qualité de vie. Elle m’explique les 4 étapes qu’elle a mises en place :
Diagnostic éducatif (ce qu’il a, ce qu’il fait, ce qu’il sait, ce qu’il croit, ce qu’il ressent, ce dont il a envie)
Programme personnalisé (avec objectifs et compétences)
Séances éducatives (avec ateliers pharmacologique, diététique
Évaluation et traçabilité (avec un agenda de l’humeur)
Compétence 5 Initier et mettre en œuvre des soins éducatifs et préventifs
L’éducation thérapeutique du patient a pour but de l’aider à acquérir ou maintenir des compétences d’auto-soins ou d’adaptation dont il a besoin pour gérer au mieux sa vie.
Les soins éducatifs (règles hygiéno-diététiques, reconnaissance des situations anxiogènes, compréhension du traitement médicamenteux, encourager aux gestes de la vie quotidienne : réfection du lit, rangement de la chambre, participation aux activités …) ne peuvent être conduits que lorsque l’état du patient est stable et avec son accord.
A ce jour, Mlle M. a demandé à une infirmière du service de lui expliquer son traitement pharmacologique (indications et effets secondaires).
Action préventive concernant Mlle X. le 26/09 :
Suite à sa crise d’angoisse puis d’hystérie, son téléphone portable (anxiogène) ainsi que le chargeur (risque de strangulation) lui sont retirés à la demande du psychiatre afin de la mettre à distance de son compagnon (propos souvent négatifs envers elle).
1 heure le matin (11h à 12h) et 1 heure le soir (19h à 20h) le téléphone lui est rendu afin qu’elle reste en relation avec sa mère et son fils.
Mlle M. ne comprend pas cette démarche thérapeutique et la considère comme une punition.
Compétence 6 Communiquer et conduire une relation dans un contexte de soin
Le 30/09, réception d’un courrier au nom de Mlle x. à la Clinique provenant de la Banque de France.
Attente de l’IDE du service pour avoir l’accord de lui porter le courrier, ayant une probabilité anxiogène.
En lui donnant je lui rappelle la disponibilité de toute l’équipe afin de prévenir une éventuelle montée d’angoisse.
Elle nous informe plus tard que la Banque de France a pris en compte sa demande de dossier de surendettement.
Ce même jour (séance de sismo), à la distribution des traitements de 18h, je lui fais remarquer qu’elle a le visage reposé et souriant. Elle aimerait que ce soit « son intérieur » qui soit reposé.
Afin de remonter son estime d’elle-même je lui réponds qu’il faut commencer par l’extérieur du corps, vient ensuite l’intérieur.
Au niveau infirmier, le travail thérapeutique est fondé sur la relation d’aide avec empathie* et non-jugement.Ces notions permettent d’instaurer un climat d’écoute et de confiance propice au dialogue (tout en renforçant l’alliance thérapeutique).
L’infirmier accompagne le patient avec sa souffrance dans son quotidien mais aussi travaille en collaboration avec les autres professionnels de santé afin d’élaborer son projet de soins.
La communication avec les patients hospitalisés en psychiatrie doit tenir compte de la distance thérapeutique car le soigné risque d’investir directement sur la personne et non sur le soignant (transfert), il faut alors le ramener vers la fonction du soignant.
Les entretiens (fonction « d’entretenir » l’autre) thérapeutiques infirmiers, à la demande du patient, doivent permettre d’orienter le discours pour obtenir des informations et agir sur la problématique.L’IDE doit entrer en contact et identifier la demande d’aide du patient tout en s’adaptant à son comportement, le son de la voix, le vocabulaire employé, la cohésion ou non des propos sont des indicateurs.
Compétence 10 Informer, former des professionnels et des personnes en formation
Le 12 septembre, une élève aide-soignante, commence son stage dans le service pour une durée de 4 semaines.
Je lui propose une visite de l’établissement et lui explique le fonctionnement du service.
Le 3 octobre, x. passe sa MSP 3 fondée sur la prise en charge globale du patient hospitalisé et de ses soins.
Après avoir choisi ses 3 patients pour ses démarches de soins, je lui explique les traitements pharmacologiques : les familles de médicaments en psychiatrie (antidépresseurs, anxiolytiques, hypnotiques, neuroleptiques et normothymiques), les indications et les effets secondaires.
Je lui propose ensuite de l’évaluer sur un soin d’hygiène et de confort (rôle propre de l’infirmier).
Nous choisissons une aide à la douche pour Mlle T., 52 ans, présentant une psychose infantile déficitaire vieillie.
Cette élève a réussi sa MSP 3 et sera bientôt diplômée.
LEXIQUE
Empathie : identification aux pensées ou à l’action d’une autre personne, allant jusqu’à ressentir les sentiments de cette dernière.
Ergothérapie : méthode de rééducation qui utilise comme support, toutes les activités qu’effectue la personne au cours de la journée, comme une sorte de rééducation au cours du travail. Cela permet à la personne de s’adapter à son handicap ou à progresser dans sa récupération.
Névrose d’angoisse : peur sans objet, sentiment de danger imminent, irrationnel et incompréhensible par un tiers. Pathologique par sa persistance, son intensité ou sa répétition invalidante.
Schizophrénie : du grec skizein : fendre et de phren : pensée.
Maladie psychique grave, qui s'accompagne d'une perte du contact avec la réalité, de délires ainsi que de modifications de la pensée, du langage et du comportement. Les patients sont souvent incapables de faire la distinction entre la réalité et leur propre perception des évènements.
Sismothérapie ou Electroconvulsivothérapie (ECT) : méthode de traitement consistant en l’induction d’une crise convulsive sous anesthésie générale par le passage d’un courant électrique à travers la boîte crânienne au moyen d’électrodes frontaux-temporales.
Sophrologie : Étymologiquement, la sophrologie est l"Etude de la conscience en harmonie". Il est question plus clairement de développer la conscience humaine.
La sophrologie est une méthode d’étude et de développement de la conscience, la conscience étant ici la « connaissance immédiate que chacun possède de son existence, de ses actes et du monde extérieur ».
Troubles bipolaires : forme particulière de trouble de l’humeur qui alterne des épisodes d’excitation excessive (épisodes maniaques) et des épisodes dépressifs.
Gisèle Cabre
Formatrice IFSI
Rédaction : soignantenehpad.fr
SOURCES
https://psy-generale-secteurs.hug- ge.ch/enseignement/formation_continue/Alexandre_Fraichot_memoire.pdf
https://www.serpsy.org/piste_recherche/entretien_infirmier/entretien_technique.htm
https://www.lesjeudisdeleurope.org/FML/FML2007/lemoine_34fml.pdf
https://www.univ-rouen.fr/servlet/com.univ.utils.LectureFichierJoint?CODE=1071238898648&LANGUE=0
https://books.google.fr/books?
VIDAL 2009
