SOINS INFIRMIERS
Tension,Pulsation,Sao2, Température,HGT
SURVEILLANCES
Chacun d'entre nous a des constantes « normales » propres. Certains peuvent avoir une tension habituelle à 9 ou 10.
Pour d'autres, cette tension sera considérée comme une hypotension et constituer un problème médical.
De même, certainspatients peuvent avoir une glycémie capillaire à 2,5 et ne présenter aucun caractère inquiétant.
il est convenu que les constantes suivantes, sauf consignes spécifiques certains patients doivent faire l'objet d'une surveillance particulière et d'un appel au Médecin pour suite à donner:
- TA inférieure à 9 ou supérieure à 20
- TA dont le deuxième chiffre est supérieur à 11
- Pulsations inférieures à 50/mn et supérieures à 110 mn
- Température inférieure à 36° et supérieure à 38,5° (Vérifier en prenant une mesure de la température rectale)
- HGT inférieur à 0,60 g et supérieur à 4 g
- Sa02 inférieure à 90 %
SOINS INFIRMIERS
Injections (insuline,ATB,..)
SURVEILLANCES
- Surveillance de l'effet attendu, des effets indésirables
- Surveillance du point d'injection
SOINS INFIRMIERS
N.A.P
SURVEILLANCES
Surveillances de l'effet attendu, des effets secondaires "syndrome malin des neuroleptiques » : Souvent associé à un syndrome extra pyramidal
(modification de la tonicité musculaire et de la régulation des mouvements involontaires et automatiques), il est marqué par:
- Hyperrigidité musculaire
- Hyperthermie dépassant 40°C
- Paleur, sueurs, polypnée, instabilité tensionnelle, tachycardie
- Sans perte de connaissance
- Surveillance du risque de chute
SOINS INFIRMIERS
H.B.P.M
SURVEILLANCES
- Surveillance du point d'injection
Recommandations: bilan biologique (plaquettes) une fois par semaine
SOINS INFIRMIERS
Sondage urinaire
SURVEILLANCES
Surveillance de la diurèse (cf protocole — calcul de la diurèse)
Surveillance de la qualité des urines
Changement de la sonde urinaire tous les mois
Surveillance de la fixation de la poche au lit, au fauteuil et/ou en cas de déambulation au Résidant
SOINS INFIRMIERS
G.P.E
SURVEILLANCES
- Surveillance de la bonne installation du Résidant en position % assise
- Respect de la prescription (quantité, qualité du produit)
- Surveillance du débit
- Surveillance et adaptation des apports
De plus ,I'IDE donne des consignes précises à l'AS de nuit:
« L'alimentation et l'hydratation des Résidants porteurs d'une sonde de gastrostomie devront être terminées à 20 H.
Pour éviter le risque de régurgitation et d'inhalation (avec complication de pneumopathie), les Résidants devront restés en position '/2 assise jusqu'à 23 H, heure de passage du service de nuit pour le contrôle des changes.
Ils seront à ce moment là installés en décubitus pour le restant de la nuit ».
Surveillance de la propreté du matériel
SOINS INFIRMIERS
Aérosols
SURVEILLANCES
- Surveillance de l'observance
- Surveillance de l'effet attendu, des effets secondaires
- Surveillance de la propreté du matériel
SOINS INFIRMIERS
Oxygène
SURVEILLANCES
- Surveillance de l'observance
- Surveillance de l'effet attendu (Sa02)
- Surveillance des effets secondaires
- Surveillance du bon remplissage du barboteur (si barboteur il y a)
- Surveillance de la propreté du matériel
- Surveillance des points d'appui (nez, tête...)
SOINS INFIRMIERS
Perfusions I.V (traitement curatif)
SURVEILLANCES
- Surveillance de l'effet attendu, des effets secondaires
- Surveillance du point d'injection, du cathéter (propreté, absence d'inflammation), date de pose du cathéter
Surveillance du débit prescrit, flacon légendé avec horaires de début et de fin de perfusion
Recommandations:
- Associer la pose d'une sonde urinaire à demeure à la pose de la perfusion IV
- Bilan biologique le 1er jour puis une fois par semaine
SOINS INFIRMIERS
Perfusion S/C
SURVEILLANCES
Application du protocole de lutte contre la déshydratation
« Si malgré les moyens de prévention et les efforts de tous la déshydratation s'installe, les infirmiers devront :
- Mettre en place la fiche de surveillance de l'hydratation -
- Vaporiser le Résident plus fréquemment
- Faire des soins de bouche et de langue rapprochés
Informer le médecin pour une éventuelle prescription de:
- Perfusion I.V.
- Bilan biologique
- Diminution des traitements
- Transmettre la conduite à tenir dans le dossier de soins
Appliquer la prescription suivante :
1 litre de sérum physiologique en alternance avec 1 litre de glucosé 5 % par 24H
A reconduire autant que nécessaire
L'infirmier doit en outre :
- - Informer le médecin prescripteur de la mise en place du protocole
- - Utiliser du matériel ne présentant aucun danger et adapté à la personne soignée (pas d'aiguilles)
- - Signaler dans le dossier de soins:
- le site d'injection choisi (qui devra être différent chaque jour),
- le produit utilisé (sérum physiologique ou glucosé 5%),
- la bonne observance du traitement (le Résident s'est-il déperfusé ?)
- les effets attendus du traitement (les signes cliniques de la déshydratation ont-ils régressé ?)
- les informations nécessaires à la continuité de ce soin.
- Informer l'ensemble de l'équipe soignante de l'arrêt du traitement.
Nota : le fait de poser une perfusion sous-cutanée ne dispense pas de faire boire le Résident et de noter sur la fiche de surveillance de l'hydratation les quantités absorbé
SOINS INFIRMIERS
V.N.I
SURVEILLANCES
- Surveillance de l'observance
- Surveillance de l'effet attendu, des effets secondaires Surveillance du bon fonctionnement de l'appareil Surveillance de la propreté du matériel
- Respect du protocole individuel
- Connaître les coordonnées du prestataire
SOINS INFIRMIERS
Évaluation de la douleur
SURVEILLANCES
- Surveillance du bon usage des outils d'évaluation : EVA, Doloplus
- Respect des protocoles de prise en charge de la douleur en fonction de son intensité
- Respect des procédures de prise en charge de la douleur provoquée par les soins
SOINS INFIRMIERS
Pansements
SURVEILLANCES
- Respect des protocoles dermatologiques prescrits
- Surveillance de l'évolution de la plaie
SOINS INFIRMIERS
Instillation de collyres
SURVEILLANCES
- Surveillance du respect de la prescription
Recommandations : consultation OPH tous les 6 mois
