UE 4.1.S1 - Soins de confort et de bien-être

Une escarre [pressure ulcer en anglais], parfois appelée plaie de lit ou ulcère de décubitus, ou encore plaie de pression au Québec, est une lésion cutanéed'origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses.

L'escarre est décrite selon quatre stades, comme une plaie de dedans en dehors de forme conique (une partie des lésions n'est pas visible), à base profonde, ce qui la différencie des abrasions cutanées.

Son origine est multifactorielle, cependant le rôle de la compression tissulaire associée à une perte de mobilité et à la dénutrition est prédominant.

Le traitement de l'escarre peut être chirurgical, bien qu'il soit le plus souvent médical et préventif.

L'escarre peut prendre plusieurs formes de gravité différente : une simple rougeur persistant plus d'une journée, une induration de la peau, une plaie plus ou moins profonde pouvant, dans les cas graves, atteindre les muscles ou l'os sous-jacent. Il existe plusieurs classifications différentes, mais les escarres sont souvent classés en 4 stades :

• Stade 1 : Apparition des rougeurs avec œdème. Cet état survient en général après deux à trois heures de position assise identique. La personne ressent une douleur, des démangeaisons ou un échauffement au niveau de la zone d'appui concernée. Il n'y a pas encore de plaie mais une décoloration de la peau peut être présente. La rougeur de la peau ne disparaît pas lorsque l'on appuie dessus. La température de la peau est différente à celle de la peau environnante. À ce stade les dommages sont encore réversibles ;

• Stade 2 : Apparitions de phlyctène, ou plus simplement de cloques sur la zone rouge. Les cloques peuvent être ouvertes ou fermées (l'ouverture se faisant dès le moindre traumatisme local). Il y a aussi une altération des cellules de l'épiderme (couche superficielle de la peau). La peau devient bleu violacé. Les dommages ne sont pas encore définitifs ;

• Stade 3 : Apparition d'un ulcère et de nécrose. À ce stade, la peau est touchée sévèrement. Il y a des dommages du type nécrose. La peau se noircit, avec quelques couleurs rougeâtres et devient très sèche. Cliniquement, ce stade se manifeste par un cratère, avec ou sans atteinte des tissus environnants. À partir de là, la peau a subi trop de dommages, il est impossible de revenir en arrière ;

• Stade 4 : Extension de l'ulcère : Les dommages subis par la peau au stade 3 s'étendent sur une plus large zone. Une détérioration du tissu peut se produire, ainsi que des lésions en forme de sinus. La plaie peut être fibrineuse ;

Les échelles d'évaluation des risques d'escarres

L'évaluation du niveau de risque de formations d'escarres du patient, doit être régulièrement effectué, mesure où les changements de son état général, risquent d'augmenter ou de réduire la probabilité des risque .

Il est recommandé de faire une première évaluation des risques à l'admission du patient, puis tous les trois mois.

Plusieurs échelles d'évaluation existent et sont adaptées aux différents services dans lesquels elles sont uti Il s'agit notamment des échelles :

• de NORTON

• de WATERLOW

• et de BRADEN (non présentée)

L'échelle de NORTON est plus particulièrement utilisée dans les services de gériatrie.

L'échelle de WATERLOW. est trés utilisée au niveau européen.

L'échelle de BRADEN, plus particulièrement utilisée dans les services de réanimation, sert souvent de bt création d'une échelle propre à ces services, en fonction des différents critères spécifiques aux réanimation

ECHELLE DE NORTON

RESULTATS

SCORE NORTON       DEGRE DU RISQUE

• 17 - 20                           Probablement sans risque

• 15 - 16                           Faible risque

• 13 - 14                           Risque modéré

• 10 - 12                           Risque élevé

• 5 - 9                               Risque très élevé

Facteurs majorant le Risque

Tenir compte également des facteurs majorant le risque

• FACTEURS MAJORANT LE RISQUE
• ABSENCE DE PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE SPECIFIQUE
• HYPOTENSION
• TROUBLES HEMODYNAMIQUE
• ALITE EN PERMANENCE
• IMMUNODÉPRESSEURS
• APPAREILLAGE INTERDISANT DES POSTURES ALTERNÉES
• INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUË OU CHRONIQUE
• ARTÉRITE
• PATIENT CURARISE
• ATTITUDES VICIEUSES (rétractation, spasticité ...)
• RADIOTHÉRAPIE
• CHIMIOTHÉRAPIE
• STADE TERMINAL
• CHOC INFECTIEUX
• SYNDROME DE GLISSEMENT
• DÉFICIT IMMUNITAIRE
• VASOCONSTRICTEUR PÉRIPHÉRIQUE
• ÉTHYLISME

ECHELLE DE WATERLOW

RISQUES SUPPLÈMENTAIRES PARTICULIERS

RISQUE D'ESCARRES DU PATIENT

Tenir compte également des facteurs majorant le risque

•  ALITE EN PERMANENCE
• IMMUNODÉPRESSEURS
• APPAREILLAGE INTERDISANT DES POSTURES ALTERNÉES
• INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUË OU CHRONIQUE
• ARTÉRITE
• ATTITUDES VICIEUSES (rétractation, spasticité ...)
• RADIOTHÉRAPIE
• CHIMIOTHÉRAPIE
• STADE TERMINAL
• CHOC INFECTIEUX
• SYNDROME DE GLISSEMENT
• DÉFICIT IMMUNITAIRE
• VASOCONSTRICTEUR PÉRIPHÉRIQUE
• ÉTHYLISME

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Toilette au lit

Matériel

 Pour la réalisation du soin (sur un chariot décontaminé)

- savon doux,

- cuvette remplie d'eau à température adaptée à la personne,

- serviettes et gants de toilette,

- un tablier à usage unique,

- gants à usage unique,

- lingettes à usage unique,

- bouteille en plastique emplie d'eau à température adaptée à la personne,

- bassin sauf contre indication,

- matériel pour la prévention d'escarres,

- nécessaire pour l'hygiène buccale,

- nécessaire pour la coiffure,

- nécessaire de rasage.

Pour le patient

- nécessaire au change,

- eau de toilette,

- vêtements de rechange,

- nécessaire pour la réfection de lit,

- paravent si besoin.

Matériel spécifique

- Couche et protection de lit si C.I. au bassin.

Pour la gestion des déchets

- Haricot,

- sac poubelle,

- sac à linge sale.

Déroulement du soin

• Préparation du patient:

- Planifier le soin en fonction de l'état du patient de l'organisation du service.

- Prévenir la personne du soin, expliquer si besoin.

- Demander à la personne si besoin d'uriner ou d'aller à la selle avant la toilette.

Technique:

- Lavage des mains simple.

- Enlever le couvre lit et la couverture.

- Enlever oreiller et monter la partie supérieure du lit.

- Déshabiller partiellement la personne et maintenir drap sur le torse.

- Utiliser le gant de toilette pour le haut du corps. : laver le visage, les yeux puis rincer, sécher ; savonner le cou, les oreilles puis rincer, sécher.

- Découvrir les membres supérieurs.

- Savonner les membres supérieurs l'un après l'autre, rincer, sécher.

- Renouveler eau de rinçage si besoin.

- Découvrir le torse puis savonner, rincer, sécher.

- Recouvrir le haut du corps avec une serviette ou un drap propre et sec.

- Renouveler eau de rinçage.

- Découvrir les membres inférieurs.

- Enlever bas de pyjama et maintenir le drap au niveau des organes génitaux.

- Utiliser le gant de toilette pour le bas du corps.

- Savonner, rincer et sécher les membres inférieurs.

- Renouveler eau de rinçage.

- Mettre les gants à usage unique.

- Découvrir les organes génitaux.

- Déborder le drap et l'alèse ; les replier sous les fesses..

- Installer la personne sur le bassin sauf C.I.

- Avec des lingettes ou gant de toilette à usage unique, savonner l'intérieur des cuisses et le pubis.

- Rincer le pubis et la face interne des cuisses.

Femme:

- Savonner la vulve de haut en bas jusqu'à la zone anale.

- Rincer de haut en bas avec la bouteille d'eau.

Homme:

- Décalotter le gland et savonner la verge et le scrotum jusqu'à la zone anale.

- Rincer avec bouteille d'eau. Re-calotter le gland.

- Sécher, retirer le bassin.

- Installer la personne en décubitus latéral.

- Savonner, rincer et sécher les fesses et le pli inter fessier puis retirer les gants à usage unique.

- Renouveler eau de rinçage.

- Utiliser le gant de toilette du haut du patient pour savonner, rincer et sécher le dos.

- Effectuer la prévention d'escarres au niveau des points d'appui.

- Habiller la personne soignée.

- Refaire le lit.

- Procéder au soin de bouche.

- Procéder aux soins esthétiques.

- Réinstaller la personne.

- Réaménager l'environnement du patient. (sonnette, tablette , barrières).

- Nettoyer et ranger le matériel.

Soins de bouche

Matériel

• Un plateau,
•  compresses,
• abaisse-langue en bois ou pince de Kocher,
• la solution, selon protocole du service, ou prescription, - gants à usage unique,
•  lubrifiant pour les lèvres,
•  haricot à usage unique.

Déroulement du soin

• Informer le patient du soin et le faire participer.
• Installer la personne en position demi assise, ou bien relevée avec des coussins.
• Le patient inconscient est installé en décubitus dorsal, la tête sur le côté ou PLS.
• Après lavage des mains, préparer les tampons c'est à dire déplier la compresse et l'enrouler serrée autour de l'abaisse-langue.
• Imbiber le tampon de solution.
• Éliminer le surplus de liquide en pressant le tampon sur le bord du verre.
• Nettoyer la cavité buccale : les gencives, les dents, les faces internes des joues, le palais, la langue.

• Répéter plusieurs fois l'opération, en changeant de tampons.

• Pratiquer le soin en maintenant avec le pouce l'extrémité de la compresse, ce qui permettra de dérouler pour la jeter, sans toucher la partie sale.
• Faire rincer la bouche avec la fin de solution, excepté pour le patient qui a perdu ses réflexes de déglutition.
•  Essuyer la bouche et réinstaller le patient.
• Informer et éduquer le patient sur l'utilité du soin de bouche régulier, sur la technique du soin, sur l'action du produit que l'on utilise.
• Transcrire que le soin est accompli, et noter l'état de la cavité buccale: présence de dépôts blanchâtre, de saignements, de douleur localisée.

Exercice Classer les étapes du soin de bouche

Autonomie, dépendance, indépendance

Les notions d'autonomie et de dépendance ne sgont pas opposés, l'autonomie se réfère au libre arbitre de la personne alors que la dépendance est défini par le besoin d'aide.

Ces deux notions se complètent et sont à prendre en compte pour répondre au mieux à la personne

L'autonomie

C'est la capacité à se gouverner soi même, elle suppose la capacité de jugement, c'est à dire la capacité de prévoir et de choisir, et la liberté de pouvoir agir, accepter ou refuser en fonction de son jugement.

L'autonomie relève à la fois de la capacité et de la liberté.

La dépendance

La dépendance est l'impossibilité partiel ou totale pour une personne d'effectuer sans aide les activités de la vie,qu'elles soient psychiques, physiques ou sociales, et de s'adapter à son environnement

Les 14 besoins fondamentaux
Durant toute l'année et probablement toute votre carrière vous vous appuierais sur les 14 besoins fondamentaux pour travailler.

Virginia Anderson, infirmière américaine a contribué par son enseignement et son travail  de référencement  de tous les écrits infirmiers à développer la conception de la profession infirmière.

Voici la liste des 14 besoins fondamentaux pour un être humain, selon Virginia Anderson, et qu'un soignant doit prendre systématiquement en compte:
 

1     Respirer

2     Dormir, se reposer

3     Boire et manger

4     Eliminer

5     Se mouvoir et se maintenir dans une bonne posture

6     Vêtir et se dévêtir

7     Maintenir la température dans les limites normales

8     Être propre, soigner et protéger ses téguments

9     Eviter les dangers

ASTUCE pour retenir les 14 besoins

Il suffit de retenir cette phrase : BREVE COMME DARA

B=boire et manger
R=respirer
E=éliminer
V=se vêtir et se dévétir
E=être propre, soigné ses téguments

C=communiquer avec ses semblables
O=s'occuper en vue de se réaliser
M=maintenir la température dans les limites de la normale
M=se mouvoir
E=éviter les dangers
D=dormir et se reposer
A=agir selon ses croyances et ses valeurs
R=se récréer
A=apprendre

Remettre dans l'ordre les 14 besoins de V. Henderson

Pyramide Maslow

La hiérarchie des besoins de Maslow est une théorie de la motivation en psychologie comprenant un modèle à cinq niveaux des besoins humains, souvent décrit comme des niveaux hiérarchiques au sein d'une pyramide.

Les besoins plus bas dans la hiérarchie doivent être satisfaits avant que les individus puissent répondre aux besoins plus élevés. Du bas de la hiérarchie vers le haut, les besoins sont: physiologiques, sécurité, amour et appartenance, estime de soi et réalisation de soi.

Le modèle original en cinq étapes de la hiérarchie des besoins comprend:

Maslow (1943, 1954) a déclaré que les personnes sont motivées pour répondre à certains besoins et que certains besoins prévalent sur les autres. Notre besoin le plus fondamental est la survie physique, et ce sera la première chose qui motive notre comportement. Une fois ce niveau atteint, le niveau supérieur est ce qui nous motive, et ainsi de suite.

Le modèle original en cinq étapes de la hiérarchie des besoins comprend:

1. Besoins physiologiques - il s’agit de conditions biologiques pour la survie humaine, par exemple l’air, la nourriture, les boissons, les abris, les vêtements, la chaleur, le sexe et le sommeil.

Si ces besoins ne sont pas satisfaits, le corps humain ne peut pas fonctionner de manière optimale. Maslow considérait les besoins physiologiques comme les plus importants, car tous les autres besoins devenaient secondaires jusqu'à ce que ces besoins soient satisfaits.

2. Besoins en matière de sécurité - protection contre les éléments, sécurité, ordre, loi, stabilité, absence de peur.

3. L' amour et l'appartenance ont besoin - une fois les besoins physiologiques et de sécurité satisfaits, le troisième niveau de besoins humains est social et implique des sentiments d'appartenance. Le besoin de relations interpersonnelles motive le comportement

Les exemples incluent l'amitié, l'intimité, la confiance et l'acceptation, recevoir et donner de l'affection et de l'amour. Affiliation, appartenance à un groupe (famille, amis, travail).

4. Estime des besoins - que Maslow a classés en deux catégories: (i) estime de soi (dignité, réussite, maîtrise, indépendance) et (ii) désir de réputation ou de respect des autres (statut, prestige).

Maslow a indiqué que le besoin de respect ou de réputation est le plus important pour les enfants et les adolescents et précède la véritable estime de soi ou la dignité.

5.Besoins d’actualisation de soi - réaliser le potentiel personnel, s’épanouir, rechercher une croissance personnelle et des expériences de pointe. Un désir de «devenir tout ce que l'on est capable de devenir» (Maslow, 1987, p. 64)

Proposé par : S.julien équipe E-learning