UE 3.1.S2 Raisonnement et démarche clinique infirmière

Vous trouverez ci-dessous :

• Qu'est ce qu'un diagnostic infirmier?
• Exemple démarche de soins
• Transmissions écrites et orales
• Aide démarche de soins infirmiers
• Exercice gratuit

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Un diagnostic infirmier peut faire partie du processus infirmier et constitue un jugement clinique sur les expériences / réponses individuelles, familiales ou communautaires à des problèmes de santé / processus de vie réels ou potentiels. Les diagnostics infirmierssont élaborés à partir des données obtenues lors de l'évaluation infirmière.

NANDA-International, auparavant connue sous le nom d'association nord-américaine de diagnostic infirmier, est la principale organisation pour la définition, la distribution et l'intégration de diagnostics infirmiers standardisés dans le monde entier.

Processus de soins infirmiers

Dans le processus de diagnostic, l’infirmière doit faire preuve de pensée critique. Outre la compréhension des diagnostics infirmiers et de leurs définitions, l'infirmière encourage la prise de conscience des caractéristiques et comportements déterminants des diagnostics, des facteurs liés aux diagnostics et des interventions adaptées à leur traitement.

Évaluation

Quelles données sont collectées? L'évaluation constitue la première étape du processus de soins infirmiers. Lorsque l'infirmière rencontre un patient pour la première fois, celle-ci doit effectuer une évaluation afin d'identifier ses problèmes de santé, ainsi que son état physiologique, psychologique et émotionnel. L'approche la plus courante pour collecter des informations importantes est une interview. Les examens physiques, la référence aux antécédents médicaux du patient, l'obtention des antécédents familiaux du patient et l'observation générale peuvent également être utilisés pour collecter des données d'évaluation.

Diagnostic

Quel est le problème? Une fois l'évaluation terminée, l'infirmière tiendra compte de toutes les informations recueillies et diagnostiquera l'état du patient et ses besoins médicaux. Cela implique qu'une infirmière rende un jugement éclairé sur un problème de santé potentiel ou réel avec un patient. Plus d'un diagnostic est parfois posé pour un seul patient.

Planification

Comment gérer le problème. Lorsque l'infirmière, tout membre du personnel médical chargé de la supervision et le patient s'accordent sur le diagnostic, l'infirmière planifie un traitement qui tient compte des objectifs à court et à long terme. Chaque problème est lié à un objectif clair et mesurable pour le résultat bénéfique attendu.

la mise en oeuvre

Mettre le plan en action. La phase de mise en œuvre a lieu lorsque l'infirmière met en œuvre le plan de traitement. Cela commence généralement par le personnel médical effectuant les interventions médicales nécessaires. Les interventions doivent être spécifiques à chaque patient et se concentrer sur les résultats possibles. Les actions associées à un plan de soins infirmiers incluent la surveillance du patient pour détecter les signes de changement ou d'amélioration, le soin direct du patient ou la réalisation de tâches médicales importantes, l'éducation et le guidage du patient sur la gestion de sa santé, et l'orientation ou le contact du patient pour un suivi. .

Évaluation

Le plan a-t-il fonctionné? Une fois que toutes les actions d’intervention infirmière ont eu lieu, l’équipe apprend maintenant ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas en évaluant ce qui a été fait au préalable. Les résultats possibles pour les patients sont généralement expliqués en trois termes: l'état du patient s'est amélioré, l'état du patient s'est stabilisé et l'état du patient s'est aggravé. En conséquence, l'évaluation est la dernière, mais si les objectifs ne sont pas suffisants, le processus de soins infirmiers reprend à partir de la première étape.

Types de diagnostics infirmiers

Voici les cinq catégories / structures de diagnostic infirmier fournies par le système NANDA-I:

Suite du cours dans notre programme ESI je valide le semestre 2

Ce document est à votre disposition pour vous aider en complément de votre formation mais ne remplacent en rien un cours dispensés par un formateur.

Présentation du contexte de travail

Présentation de la situation personne soignée

III — Bilan des modes de santé de Marory Gordon :

IV - Problèmes traités en collaboration :

V -Projet de soin :

VI — Devenir du patient:

• Celles réalisées lors de la relève ou changement d'équipe
• Celles réalisées lors d'une situation d'alerte ou nécessitant une coordination d'équipe

1. Temps d'expression et d'échange IDE +AS ou tout autre professionnel intervenant dans la prise en charge du patient (bilan concernant la prise en charge du patient, l'évolution de l'état de santé, échanges d'infos prioritaires)
2. Permet la planification des soins et l'organisation des soins
3. Permet la continuité, la qualité, la sécurité des soins
4. Permet une cohésion et une dynamique d'équipe
5. Permet l'organisation et la planification des soins
6. Permet de réactualiser les pratiques de soins
7. Permet de débattre sur des situations spécifiques et élaborer des stratégies de résolution de problèmes

Doivent être organisées

La gestion du temps : horaires prévus, durée respecté

Equipe avertie et présente

Lieu formel : poste de soins avec les  outils d'organisation de travail et respect du secret professionnel

Organisation de l'équipe pour permettre la continuité des soins

Doivent être structurées "pour que l'écoute soit efficace"

(état du patient, observation en regard, objectif à atteindre, actions mises en place et/ou à mettre en place, évaluations)

Inconvénients

Manque de traçabilité (les paroles s'envolent , les écrit restent)

Lors des situations d'alerte

Transmissions qui interrompent les soins

Relate un  événement important pour qu'une action rapide soit mise en place

Fait appel au jugement clinique de l'AS : capacité d'analyse de la situation critique en fonction des données connus

Doivent être formalisées par la suite pour un suivi d'effets

Les transmissions écrites

• Ce sont des informations écrites qui mettent en lien les problèmes de santé, les données observables, les soins réalisés, l'évaluation et les résultats obtenus
• Ce sont des informations qui concernent un seul patient
• Ce sont des information écrites dans un dossier de soins
• Elles sont obligatoires

Avantages 

1. Permettent une traçabilité
2. Assurent la continuité des soins
3. Pour la justice, en raison de l'obligation des moyens, l'absence de preuves écrites de la part d'un service de soins est une preuve à charge contre ce dernier.
4. Elle doivent être structurées pour qu'elles soient lues (claires, synthétiques, précises, pertinentes, en employant du vocabulaire médical

La forme

• Traditionnelle et narrative
• Ciblée
• Écrite manuellement ou informatisée

Elle permettent :

La traçabilité des soins : l'écrit laisse une traçe des soins, des observations, des surveillances réalisés auprès du patient

La réflexion : moyen de discipliner sa pensée, de clarifier, d'ordonner, d'approfondir la réflexion

La capacités de synthèse, la recherche de mots précis l'organisation des idées et la structuration des idées 

• Impose un arrêt momentané, arrêt dans les activités de soins, temps de concentration pour rédiger
• C'est un engagement, une prise de risque, écrire c'est figer  des événements, écrire c'est être lu, renvoi à la responsabilité
• Peur d'être jugé : renvoi à la maîtrise de l'instruction (orthographe, syntaxe, et à l'apprentissage scolaire 
• Exige l'appropriation d'un vocabulaire: connaissance du vocabulaire médicale et du code imposé par le service
• L'utilisation de certaines formes de transmissions : transmission ciblées informatiques (formation du soignant

Normes de qualité d'une transmission écrite

1. Notes synthétiques
2. Précises, claires, pertinentes (pas de RAS ou tout va bien)
3. Objectives : pas de jugement de valeurs ou d'infos sujettes à interpretation
4. Ecriture lisible
5. En cas d'erreur rayer l'énoncer et ne pas mettre de blanc
6. Au stylo
7. Abréviations à éviter ou sinon qu'elles fassent l'objet d'un consensus d'équipe 
8. Chronologiques et datées
9. Signées :fonction, signature, si signature abrégé, celle ci doit être consignée sur un document de service

Sultan julien

Formateur IFAS

Rédaction soignant en EHPAD.fr

Chaque diagnostic infirmier a son propre ensemble de symptômes ou de caractéristiques déterminantes

Vous, moi et à peu près toutes les personnes que nous connaissons utilisons une forme du processus scientifique, ou du processus de soins infirmiers, pour résoudre les problèmes qui surviennent dans notre vie quotidienne depuis que nous sommes enfants. Laissez-moi vous donner un exemple simple:

Vous conduisez et soudain vous entendez un énorme bruit suspect provient de la voiture, vous commencez à avoir du mal à contrôler la direction de votre voiture et il est difficile de garder les mains sur le volant. Vous vous arrêtez sur le bord de la route. "Qu'est-ce qui ne va pas?" vous réfléchissez. Vous regardez par-dessus le tableau de bord et aucun des témoins ne clignote. Vous décidez de sortir de la voiture et de regarder l'extérieur du véhicule. Vous commencez à marcher autour de lui. Ensuite, vous le voyez. Un énorme clou sort de l'un des pneus arrière et le pneu est nettement dégonflé.

 Ce que vous venez de faire est l’étape 1 du processus de soins infirmiers - une évaluation. .

 Vous venez de passer à l’étape 2 du processus de soins infirmiers - établir un diagnostic. Le petit écureuil commence à courir comme un fou dans la roue dans votre cerveau. "que fais-je?" vous pensez. Vous pouvez appeler le dépanage. Non, vous pouvez économiser de l'argent et le faire vous-même. Vous pouvez remplacer le pneu en remplaçant le pneu à plat par le pneu de secours dans le coffre. Heureusement que vous avez suivi ce cours sur la façon de faire de simples travaux d’entretien et de réparation sur une voiture! 

Vous venez de passer à l’étape 3 du processus de soins infirmiers - planification (objectif et intervention). Vous sortez le coffre et la roue de secours, retroussez vos manches et vous mettez au travail. 

Vous venez de passer à l’étape 4 du processus de soins infirmiers - mise en œuvre du plan. 

Une fois le nouveau pneu installé, placez le pneu crevé dans le coffre avec le cric, , prenez un verre d’eau de la bouteille que vous aviez avec vous et préparez-vous à partir. Vous commencez lentement à tester la sensation lorsque vous conduisez. Bien. Tout semble aller bien. La roue de secours semble être en ordre et vous partez. 

Vous venez de passer à l’étape 5 du processus de soins infirmiers - évaluation (déterminé si votre objectif a été atteint).Peux-tu te rapporter à ça? C’est aussi simple que je peux réduire le processus de soins infirmiers. 

Mais vous devez suivre ces 5 étapes dans cette séquence ou vous allez vous perdre dans les bois et perdre votre objectif de ce que vous essayez d'accomplir. 

Réalité du plan de soins: 

Tout plan de soins repose sur les signes, les symptômes ou les réactions du patient à ce qui lui arrive. Ce qui leur arrive peut être une maladie, une condition physique, un manque d’exercice physique (activités de la vie quotidienne) ou un manque d’interaction appropriée ou efficace dans leur environnement. 

Par conséquent, l’un de vos principaux objectifs en tant que solutionneur de problèmes est de collecter autant de données que vous pouvez obtenir. Plus c'est mieux. Vous devez être détective et être toujours à l'affût et à l'affût d'indices. De tout temps. Et cela s'inscrit dans l'esprit de la première étape de tout ce processus de soins infirmiers. 

L'évaluation est une compétence importante. Il vous faudra beaucoup de temps pour maîtriser l’évaluation des patients. 

L'évaluation comprend non seulement la réalisation de l'examen traditionnel de la tête aux pieds, mais également l'écoute de ce que les patients ont à dire et leur interrogation. 

L'histoire peut révéler des indices d'importation. Il faut du temps et de l'expérience pour savoir quelles questions poser afin d'obtenir de bonnes réponses. Une partie de ce processus d'évaluation consiste à connaître la physiopathologie de la maladie ou de l'état pathologique du patient. 

Mais, il y aura des moments où cela ne sera pas connu. Gardez juste à l’esprit que vous devez être comme une infirmière détective qui fouille constamment et qui cherche ces indices. 

Un diagnostic infirmier en soi ne signifie rien. 

Votre plan de soins dépendra des données anormales (symptômes) que vous avez recueillies lors de votre évaluation de ce patient. Pour pouvoir choisir un diagnostic infirmier pour un patient, vous devez savoir quels sont ses symptômes. 

Ce que je vous suggère de faire est de travailler le processus de soins infirmiers à partir de la première étape. 

Examinez les informations que vous avez collectées sur le patient lors de votre évaluation physique et de la révision de son dossier médical. 

Commencez à dresser une liste de données anormales qui deviendront maintenant une liste de leurs symptômes. 

Une dernière chose à faire est de rechercher des informations sur les symptômes qui vous viennent à l’esprit. 

Quelle est la physiologie et quels sont les signes et symptômes (manifestations) que vous êtes susceptible de voir chez le patient. 

Avez-vous oublié l'un des signes et des symptômes chez le patient? Si tel est le cas, il est temps de les ajouter à votre liste. 

Tout cela fait partie des préparatifs nécessaires pour passer à l'étape 2 du processus, qui consiste à déterminer le problème de votre patient et à choisir les diagnostics infirmiers. 

Mais, vous devez avoir ces signes, symptômes et réponses des patients pour tout sauvegarder. 

Réalité du plan de soins:

Ce que vous appelez un diagnostic infirmier (ex: intolérance à l'activité) est en réalité une étiquette abrégée du problème du patient. Le problème du patient est décrit plus précisément dans la définition de ce diagnostic infirmier

Intolérance à l'activité: 

Définition: énergie physiologique ou psychologique insuffisante pour supporter ou mener à bien les activités quotidiennes requises ou souhaitées 
(Cela vous rappelle-t-il le problème de votre patient?) 

Caractéristiques déterminantes (symptômes ): réaction anormale de la pression artérielle à l'activité, fréquence cardiaque anormale, modifications électrocardiographiques reflétant des arythmies, modifications électrocardiographiques reflétant une ischémie, gêne à l'effort, dyspnée à l'effort, déclaration verbale de la faiblesse, rapport verbal de la faiblesse 

Facteurs liés (étiologie): repos au lit, général faiblesse, déséquilibre entre l'offre et la demande en oxygène, immobilité, style de vie sédentaire. 

Je viens de lister ci-dessus toutes les informations sur le diagnostic d'intolérance aux activités  Vous êtes le seul à connaître ce patient et à évaluer si ce diagnostic est compatible avec le problème de votre patient puisque vous n’avez aucune autre information. 

Afin de choisir les diagnostics infirmiers, vous devez également avoir une sorte de référence de diagnostic infirmier. Il existe quelques informations gratuites sur Internet, mais elles sont limitées à environ 75 des diagnostics infirmiers les plus couramment utilisés. 

Encore une chose ... 

Réalité du plan de soins:

PROBLÈME MÈDICAUX,

Mr Christophe K. est âgé de 36 ans.

Il vit en concubinage et il est père d’une petite fille de 15 mois.

Il est directeur de banque à Marseille (en arrêt de travail), sa compagne et sa fille vivent à Tourcoing (département du Nord) suite à la réussite d’un concours par son épouse.

Il mesure 1m70 et pèse 50,5 kg. IMC = 17,47 kg/m² (insuffisance pondérale selon OMS ? 18,5 kg/m²).

Ses parents, vivant sur Lyon, sont très présents car ils ont mis fin à leurs activités professionnelles pour être auprès de leur fils.

Mr K. est entré à la Clinique les XXX le 5/10/2011(en rééducation fonctionnelle) en provenance du CHU XXXX pour rééducation vocale, locomotrice, de la déglutition et reprise alimentaire suite à l’exérèse d’un gangliogliome  cérébral droit de grade 3 le 16/08/2011 au CHU XXXX (la première opération ayant eu lieu le 25/03/2011).

Lors de cette seconde opération, des nerfs mixtes ont été sacrifiés nécessitant une trachéotomie  et la pose d’une sonde gastrique (GPE : Gastrostomie Percutanée Endoscopique).

Il a perdu l’audition de son oreille droite, la parole et il présente un ulcère cornéen de l’œil droit.

Après plusieurs pneumopathies et un séjour en réanimation, il se déplace actuellement avec 2 béquilles.

S’en est suivi 5 mois de chimiothérapie et de radiothérapie à l’Hôpital de XXXXXX. Il lui reste 2 séances de 5 jours de chimiothérapie (27/02 au 2/03, pas de date pour les dernières séances).

NB : les séances ont été annulées et reportées pour cause de thrombopénie (plaquettes au 27/02 : 144 000/mm³ (Normes : 150 000 à 400 000/mm³).

A son entrée Mr K. se déplaçait en fauteuil roulant, il nécessitait une aide totale pour les soins d’hygiène et de confort.

A ce jour, il se déplace avec des béquilles, il a besoin d’une aide pour la douche (dos et jambes)

Distinguer les problèmes médicaux des diagnostics infirmiers

Gisèle Cabre

Infirmière, formatrice IFSI 

Source : https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000037218463&dateTexte&categorieLien=id