Définition
L'état de conscience normal comprend soit l'état d'éveil, de conscience ou de vigilance dans lequel la plupart des êtres humains fonctionnent lorsqu'ils ne dorment pas ou l'un des stades reconnus du sommeil normal à partir desquels la personne peut être facilement réveillée.
L'état de conscience anormal est plus difficile à définir et à caractériser, comme en témoignent les nombreux termes appliqués aux états de conscience modifiés par divers observateurs. Parmi ces termes, on peut citer: trouble de la conscience, état confusionnel, délire, léthargie, perte de sensibilité, stupeur, démence, hypersomnie, état végétatif, mutisme akinétique, syndrome de verrouillage, coma et mort cérébrale. Beaucoup de ces termes signifient différentes choses pour différentes personnes et peuvent s'avérer inexacts lors de la transmission et de l'enregistrement d'informations concernant l'état de conscience d'un patient. Néanmoins, il convient de définir plusieurs termes aussi étroitement que possible.
L'opacification de la conscience est une forme très légère de modification de l'état mental dans laquelle le patient est inattentif et réduit l'éveil.
L'état confusionnel est un déficit plus profond qui comprend la désorientation, la confusion et la difficulté à suivre les commandes.
La léthargie consiste en une somnolence sévère dans laquelle le patient peut être réveillé par des stimuli modérés puis se rendormir.
La perte de sensation est un état similaire à la léthargie dans lequel le patient s'intéresse moins à l'environnement, ralentit les réponses à la stimulation et a tendance à dormir plus que la normale avec une somnolence entre les états de sommeil.
Stupeur signifie que seuls des stimuli vigoureux et répétés éveilleront l'individu, et lorsqu'il n'est pas dérangé, le patient retombe immédiatement dans un état de non-réponse.
Le coma est un état de non-réponse .
Il est utile d'avoir une échelle standard permettant de mesurer les niveaux de conscience. Cela s'avère avantageux pour plusieurs raisons: la communication entre le personnel soignant sur l'état neurologique d'un patient est améliorée; les lignes directrices pour les interventions diagnostiques et thérapeutiques dans certaines situations peuvent être liées au niveau de conscience; et dans certaines situations, une estimation approximative du pronostic peut être faite en se basant en partie sur le score de l'échelle. Pour qu'une telle échelle soit utile, elle doit être simple à apprendre, à comprendre et à mettre en œuvre. La notation doit être reproductible parmi les observateurs. L'échelle de Grady Coma s'est révélé fonctionnel à cet égard. Il est utilisé depuis plus de 10 ans au Grady Memorial Hospital d'Atlanta, en Géorgie, pour évaluer le niveau de conscience des patients dans l'unité de soins intensifs neurochirurgicaux et ailleurs.
Le patient de grade I n'est que légèrement confus.
Le patient de grade II nécessite un léger stimulus de douleur (comme une épingle pointue légèrement tapotée sur la paroi thoracique) pour une excitation appropriée, ou peut être combatif ou belligérant.
Le patient de grade III est comateux, mais il évitera les stimuli profondément douloureux tels que la pression sternale ou la torsion du mamelon avec une réponse appropriée.
Le patient de grade IV réagit de manière inappropriée avec une posture de décortication ou de décérébration à des stimuli aussi profondément douloureux, et le patient de grade V reste flasque lorsqu'il est stimulé de manière similaire.
De nombreuses autres échelles de coma ont été développées. La plupart sont adaptés à des sous-groupes spécifiques de patients et sont conçus non seulement pour refléter le niveau de conscience mais aussi pour inclure des données supplémentaires afin que des comparaisons plus fiables puissent être faites à des fins de recherche ou des déterminations pronostiques plus fiables puissent être faites.
Un exemple d'une telle échelle est l'échelle de coma de Glasgow. Dans cette échelle, l'état normal mérite un score de 15, et à mesure que le niveau de conscience se détériore, le score diminue.
La technique d'évaluation du patient avec un niveau de conscience altéré peut être divisée en trois phases.
La première consiste à déterminer le niveau de conscience lui-même.
La deuxième est l'évaluation du patient, en recherchant soigneusement des indices quant à la cause de la confusion ou du coma.
Troisièmement, la présence ou l'absence de focalisation du trouble, à la fois en termes de niveau de dysfonctionnement au sein de la névrose rostrocaudale et d'implication spécifique des structures corticales ou du tronc cérébral.
Après que le médecin s'est assuré qu'aucune urgence immédiate mettant la vie en danger telle qu'une obstruction des voies respiratoires ou un choc n'est présente, l'examen commence par l'observation du patient.
Quelle est la position du patient?
Le patient a-t-il une ou plusieurs extrémités positionnées de manière inhabituelle, ce qui pourrait suggérer une paralysie ou une spasticité?
Les yeux sont-ils ouverts ou fermés?
La personne reconnaît-elle votre présence ou est-elle inconsciente?
Si le patient est alerte, reconnaît la présence de l'examinateur, semble bien orienté sur le temps et le lieu et n'est pas dérouté par un questionnement général, alors le niveau de conscience serait considéré comme normal.
Ainsi, on peut avoir un niveau de conscience normal tout en ayant une capacité intellectuelle inférieure à la normale, avoir un déficit neurologique focal tel qu'une aphasie ou une hémiparésie,
Comme le nom du patient est appelé sur un ton de voix normal ou si, lors d'une tentative de conversation simple, il est noté que la personne est confuse, somnolente ou indifférente, un niveau de conscience anormal existe.
On peut dire que les personnes qui répondent avec reconnaissance lorsque leur nom est appelé et ne s'endorment pas lorsqu'elles ne sont pas dérangées sont dans un coma de grade I.
Si l'altération du niveau de conscience est plus grave, de sorte que la personne s'endort lorsqu'elle n'est pas dérangée et n'est excitable que lorsqu'une épingle est tapotée doucement sur la paroi thoracique, le grade de coma est II.
Cette catégorie comprend également le patient qui est organiquement désorienté, belligérant et non coopératif comme on peut le voir dans divers états d'intoxication), ou le jeune adulte avec un traumatisme crânien modérément grave.
Si des efforts tels que d'appeler le nom du patient sur un ton de voix normal ou de piquer légèrement la peau sur la paroi thoracique avec une épingle n'aboutissent pas, l'examinateur doit choisir un stimulus de douleur plus profond.
Ma préférence est une pincée ou une légère torsion du mamelon. D'autres options incluent la pression sternale, qui peut être appliquée avec le poing américain, ou en serrant le lit de l'ongle.
La légère ecchymose périaréolaire due à une torsion répétée du mamelon est beaucoup moins problématique pour le patient finalement rétabli que l'hémorragie sous-périostée ou sous-unguéale douloureuse chronique de ces dernières options.
Il ne faut en aucun cas appliquer un stimulus aussi douloureux que l'irrigation des oreilles avec de l'eau glacée jusqu'à ce que l'état de la pression intracrânienne soit connu. La réponse du patient au stimulus de la douleur profonde est ensuite notée.
Le stimulus de la douleur profonde peut cependant entraîner des réflexes posturaux anormaux, unilatéraux ou bilatéraux.
Les deux plus courants sont la posture décortiquée et décérébrée. Dans les deux états, le membre inférieur présente une extension au genou et une rotation interne et une flexion plantaire à la cheville.
Dans la posture décortiquée, l'extrémité supérieure est maintenue en adduction à l'épaule et fléchie au niveau du coude, du poignet et des articulations métacarpiennes-phalangiennes.
Dans l'état de décérébration, l'extrémité supérieure est en adduction à l'épaule et rigidement étendue et tournée à l'intérieur au niveau du coude.
Dans les deux cas, le patient présentant une telle posture à un stimulus de douleur profonde est classé dans le coma de grade IV.
Le patient qui maintient un état de non-réponse flasque malgré une stimulation de la douleur profonde est un coma de grade V.
Une fois le niveau de conscience déterminé, une vérification attentive des indices sur la cause de l'altération du niveau de conscience doit être entreprise.
Dans la plupart des cas, les antécédents (qui peuvent être obtenus du patient ou de ceux qui l'accompagnent, ou des dossiers médicaux disponibles) ont plus de valeur que l'examen.
L'histoire n'est pas toujours disponible, cependant, et dans tous les cas, un examen attentif est mérité.
Les signes vitaux peuvent évidemment suggérer une infection, une hypertension, un choc ou une augmentation de la pression intracrânienne avec bradycardie.
Y a-t-il des signes de traumatisme à la tête ou ailleurs?
Inspectez soigneusement le cuir chevelu à la recherche d'abrasions ou de contusions, et si du sang est visible, expliquez-le même si cela signifie raser une partie du cuir chevelu pour le faire.
Existe-t-il une ecchymose périorbitaire ou rétro-auriculaire, ou y a-t-il du sang derrière la membrane tympanique pour suggérer une fracture du crâne basilaire? Y a-t-il un œdème papillaire ou une hémorragie intraoculaire?
La conjonctive est-elle ictérique, le foie est-il hypertrophié ou le patient présente-t-il une astérixie?
Les lèvres ou les clous sont-ils décolorés ou pâles de manière à suggérer une anémie ou un dysfonctionnement pulmonaire?
Le cou est-il raide - un avertissement de méningite ou d'hémorragie sous-arachnoïdienne.
Y a-t-il quelque chose qui suggère une intoxication par des médicaments ou des poisons, comme une odeur inhabituelle dans le souffle ou le corps ou des pupilles précises?
L'étape suivante consiste à essayer de localiser le problème qui entraîne une altération de la conscience, d'abord en essayant de localiser le dysfonctionnement à un niveau dans la névrose rostrocaudale et en deuxième lieu en recherchant des indices focaux tels que des déficits nerveux crâniens spécifiques, des réflexes anormaux ou asymétrie motrice.
Le niveau de conscience détermine dans une certaine mesure le niveau de perturbation fonctionnelle au sein de la neuraxie.
Un patient qui se qualifie comme un grade I ou II a un dysfonctionnement cortical ou diencéphalique. Le patient de grade III présente un dysfonctionnement physiologique au-dessus du mésencéphale.
Un coma de grade IV indique un dysfonctionnement au-dessus des niveaux des pédoncules cérébraux ou des pons, et avec un coma de grade V, la médullaire peut suffire.
L'observation du schéma de la respiration peut encore renforcer l'impression de l'examinateur d'un niveau dysfonctionnel .
La respiration de Cheyne-Stokes signifie des problèmes au niveau ou au-dessus du diencéphale; l'hyperventilation neurogène centrale (ce qui est rare) indique une difficulté au niveau du mésencéphale supérieur?
la respiration apneustique suggère un déficit pontique fonctionnel et une respiration ataxique suggère un dysfonctionnement médullaire dorso-médial.
L'observation de la fréquence, du schéma et de la profondeur de la respiration pendant au moins plusieurs minutes est nécessaire pour documenter ces altérations.
Comme pour les schémas respiratoires, la taille et la réactivité des pupilles peuvent être utilisées pour justifier davantage le niveau de dysfonctionnement au sein de la névrose .
Les petites pupilles réactives suggèrent une localisation diencéphalique, souvent sur une base métabolique.
Les grandes pupilles qui se dilatent et se contractent automatiquement (hippus) mais ne réagissent pas à un stimulus lumineux direct suggèrent une lésion tectale.
Les pupilles fixes de la position médiane se localisent au mésencéphale. Les pupilles ponctuelles bilatérales sont révélatrices de troubles pontiques.
À tout moment lors de l'évaluation du patient avec une altération du niveau de conscience, le clinicien doit garder en tête dans son esprit les causes les plus courantes de coma.
En tête de liste figurent les diverses perturbations métaboliques et toxiques du cerveau telles que le déséquilibre acido-basique, les troubles du métabolisme de l'oxygène ou du glucose, l'encéphalopathie urémique et hépatique, le surdosage et l'ingestion de poison.
L'épilepsie et divers états postconvulsifs peuvent se traduire par une altération de la conscience.
Les troubles cérébrovasculaires tels que les AVC ischémiques ou emboliques, les hémorragies intracérébrales ou sous-arachnoïdiennes sont également des causes courantes de stupeur ou de coma. L'infection (méningite, abcès cérébral ou encéphalite) peut être la cause.
Les séquelles intracrâniennes de traumatisme crânien entraînent fréquemment une altération de la conscience, tout comme les tumeurs cérébrales, primaires ou métastatiques.
À l'occasion, deux ou plusieurs étiologies peuvent fonctionner; par exemple, l'alcoolique qui présente dans le coma de grade II à la fois un taux d'alcoolémie élevé et un hématome sous-dural.
Par conséquent, l'histoire est importante dans le diagnostic des causes des altérations des niveaux de conscience.
La connaissance de l'évolution temporelle et de la séquence de l'évolution des symptômes, ou de la présence d'états pathologiques associés, est très utile.
En adoptant une approche systématique de l'évaluation du patient confus, obnubilé ou comateux, on peut en déduire beaucoup d'étiologies possibles.
Tout d'abord, on détermine le niveau de coma, puis on recherche des signes physiques qui pourraient indiquer des causes, puis on localise davantage le niveau de dysfonctionnement au sein du neuraxis.
Les informations recueillies dans une telle évaluation serviront à adapter les étapes diagnostiques et thérapeutiques ultérieures.
