Circuit du médicament en EHPAD

Dans le circuit du médicament, on évoque classiquement trois étapes  Prescription, Dispensation et Administration des médicaments, mais le circuit du médicament est plus complexe en EHPAD.

Il recouvre des étapes intermédiaires qui recèlent chacune des points critiques à maîtriser. 

Le circuit comporte ainsi les étapes suivantes :
- La prescription (ordonnance),
- La gestion des ordonnances individuelles des personnes,
- La commande des médicaments des résidents et éventuellement le bon de commande pour le stock d’urgence,
- La réception de la commande par la pharmacie (PUI ou officine),
- L’analyse et la validation de la prescription,
- La préparation des commandes, avec ou non mise en piluliers,
- La délivrance,
- La livraison,
- La réception et le stockage des médicaments dans l’établissement,
- L’administration des médicaments qui comporte le plus souvent la préparation des piluliers, la distribution des médicaments aux résidents,
- L’aide à la prise,
- La traçabilité de l’administration et de la prise effective des médicaments,
- La surveillance des effets des médicaments,
- La gestion des médicaments non utilisés (MNU) et la gestion des périmés du stock d’urgence.

La première phase du circuit qui se déroule dans l’EHPAD, va de la prescription à la commande des médicaments à la pharmacie d’officine ou de PUI.

Elle comprend essentiellement deux étapes :

o La gestion des ordonnances individuelles des résidents.

Les IDE doivent d’une part récupérer toutes les ordonnances si elles n’ont pas pu assister à toutes les visites des médecins traitants et d’autre part veiller à prendre en compte dans leur plan de soins toutes les ordonnances :

celle des médecins traitants mais aussi celles des autres prescripteurs éventuels (spécialistes, hospitaliers, urgentistes).

Si la conciliation entre les ordonnances des différents prescripteurs est bien de la responsabilité du médecin traitant(et l’idéal est qu’elle soit assurée par une prescription informatisée) le fait est qu’elle tarde parfois dans la réalité eu égard au manque de disponibilité des médecins traitants, ce qui oblige souvent l’IDE qui doit mettre à jour ses fiches de traitement à des retranscriptions (manuelles ou informatiques) qui sont sources d'erreurs médicamenteuses.

• La transmission des ordonnances au pharmacien. Elles sont le plus souvent envoyées par fax (avec parfois des problèmes de lisibilité à la réception) ou mieux par messagerie.

Mais, dans ce cas, l’EHPAD doit assurer la protection des données de santé à caractère personnel que constitue la prescription, conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 (protection des données personnelles) et à l’art. L1110-4 du CSP relatif aux données de santé.

Pour ce faire, l’établissement doit avoir recours à un système de Messagerie Sécurisée de Santé (MMS) comme celui qui sera déployé fin 2013 par l’ASIP Santé.

La seconde phase du circuit met en relation l’EHPAD et la pharmacie qui l’approvisionne :

soit la PUI quand l’établissement en est doté, soit une ou plusieurs pharmacies d’officine.

• Une convention est passée entre l’EHPAD et le(s) pharmacie(s) d’officine, dont le contenu-type est fixé par arrêté, tel que prévu par l’art. L. 5126-6-1 du CSP ; 
• Conformément à l’article R. 4235-48 du CSP, le pharmacien doit réaliser dans son intégralité l’acte de dispensation.
• Cela comprend notamment l’analyse pharmaceutique de chaque ordonnance avant délivrance des médicaments.
• Dans ce cadre, le pharmacien doit signaler au prescripteur les contre-indications et la présence des interactions médicamenteuses dangereuses qu’il a pu déceler dans l’ordonnance.
• Il rappelle également si besoin au prescripteur des alertes émises sur certains médicaments par les autorités sanitaires ou l’ANSM.
• Le contact entre le pharmacien et le prescripteur, idéalement tracé, doit être opérationnel et rapide (téléphone portable par exemple) et éviter de passer par l’EHPAD ce qui rallonge le circuit.
• La délivrance des médicaments se fait le plus souvent en conditionnement usuel nominatif. Dans certains cas moins fréquents, le pharmacien délivre les traitements après avoir, à la demande de l’EHPAD, réalisé la préparation des doses à administrer (PDA).
• La PDA correspond à « la mise en piluliers » par un pharmacien opération, dont nous verrons qu’elle est à ce jour réalisée en majorité dans l’EHPAD par du personnel infirmier.
• La PDA peut être réalisée en officine (ou en PUI) ou dans l’EHPAD.
• Le mode de livraison des médicaments à l’EHPAD doit garantir leur bonne conservation, notamment par le respect de la chaîne du froid pour les médicaments thermosensibles.

La troisième phase relative à l’administration se déroule dans l’EHPAD.

Elle débute avec la réception sécurisée des médicaments à l’EHPAD ou dans les unités pour les EHPAD doté de PUI, et comprend toutes les étapes jusqu'à la surveillance des effets des médicaments.

• La principale voie d’administration des médicaments est, en EHPAD comme en ville, la voie orale. Les médicaments se présentent sous forme sèche (comprimés, gélules, pastilles, granulés, dragées …) ou sous forme liquide (solutions ou suspensions buvables, sirops).
• Dans une moindre part, on utilise aussi la voie cutanée (gels, lotions, solutions, émulsions) et les collyres. Les autres voies constituent moins de 1% des prescriptions : voie rectale, dispositif transdermique ou inhalation (pour les antiasthmatiques)
• La voie injectable est rare, hormis en phase initiale d’un traitement anticoagulant et il y a peu de perfusions en EHPAD (hormis les perfusions sous cutanées en cas de déshydratation).
• Les médecins doivent privilégier la prescription de génériques qui ont désormais présents pour la plupart des classes thérapeutiques (plus de 94% des spécialités). Cette disposition réglementaire peut parfois poser problème en EHPAD d’une part au résident qui ne reconnait plus ses pilules, il faut alors expliquer et rassurer ou d’autre part à l’IDE pour qui l’identification de médicaments dans le pilulier est rendue plus difficile en cas de changement de traitement, et ce surtout quand l’EHPAD est approvisionné par plusieurs officines, chacune d’elle pouvant s’adresser à des génériqueurs différents.

Contribution : Achour Mehdi

Médecin coordonnateur EHPAD

source :https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/circuit-medicament.pdf