MODÈLE FICHE D’ÉVALUATION ETAT NUTRITIONNEL D'UN PATIENT EN HAD
Présentation
NOM....................................
Raisons de prise en charge .....................................
PRENOM:................................
AGE.......................................
Besoins énergétiques
Poids:.................. kg Poids habituel :.........,..., kg.
IMC :................... kg.m-'
Taille:..................................
Métabolisme Basal :..................kcal
Besoin Energétïque : .........:..................... Kcal.
Niveau d'activité physique :.........................
Observations
....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
Protocole nutrition entérale
- Sonde paso- gastrique Ο
- sonde naso-duodénale Ο
- sonde naso-jéjunale Ο
GPE
Protocole:............................................................
- avec pompe Ο
- sans pompe Ο
Protocole nutrition parentérale
....................................................
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