| INDICES ANTHROPOMETRIQUES |
| 1- INDICE DE MASSE CORPORELLE ;IMC=P/T au carré (en KG/Mcarré |
IMC< à 19
IMC < 19et 21>
IMC <21 et 23>
IMC >23
|
0
1
2
3
|
| 2- CIRCONFERENCE BRACHIALE ( en cm) |
CB < 21
CB <21 et 22>
CB > 22
|
0
0.5
1
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| 3- CIRCONFERENCE DU MOLLET (en cm) |
CM < 31
CM > 31
|
0
1
|
4- PERTE RÈCENTE DE POIDS (<3 MOIS) |
PERTE DE POIDS >3 kg
NE SAIT PAS
PERTE DE POIDS DE < 1 et 3kg>
PAS DE PERTE DE POIDS
|
0
1
2
3
|
EVALUATION GLOBALE |
5- LE PATIENT VIT-IL DE FACON INDPENDANTE À DOMICILE? |
OUI
NON
|
0
1
|
6-PREND-IL PLUS DE TROIS MÈDICAMENTS ? |
OUI
NON
|
0
1
|
7-MALADIE AIGUË OU STRESS PSYCHOLOGIQUE LORS DES TROIS DERNIERS MOIS |
OUI
NON
|
0
1
|
| 8 - MOTRICITÈ |
DU LIT AU FAUTEUIL
AUTONOME À L'INTÈRIEUR
SORT DU DOMICILE
|
0
1
2
|
9— Problèmes neuropsychoogiques |
Démence ou dépression sévère
Démence ou dépression modérée
Pas de problème psychologique
|
0
1
2
|
10 — Escarres ou plaies cutanées? |
OUI
NON
|
0
1
|
INDICES DIETETIQUES |
|
11—Combien de véritables repas le patient prend-il par jour? (petit- déjeuner, déjeuner, dîner> à 2 plats)
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1 REPAS
2 REPAS
3 REPAS
|
0
1
2
|
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12 a— Consomme-t-il au moins une fois par jour des produits laitiers?
12 b— Consomme-t-il une ou deux fois par semaine des oeufs ou des légumineuses?
12 c— Consomme-t-il chaque jour our de la viande, du poisson ou de la volaille?
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0 POINT SI 0 OU 1 OUI
2 OUI
3 OUI
|
0
0.5
1
|
|
13 — Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes ? -
|
NON
OUI
|
0
1
|
|
14 — Présente-t-il une perte d'appétit? A-t-il mangé moins ces trois derniers
mois par manque d'appétit, problème digestif ou difficulté de mastication ou
de déglutition ?
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ANOREXIE SEVERE
ANOREXIE MODERE
PAS D'ANOREXIE
|
0
1
2
|
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15 — Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour? (eau, jus, café, -
thé, lait, vin, bière,...)
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MOINS DE 3 VERRES
DE 3 A 5 VERRES
PLUS DE 5 VERRES
|
0
1
2
|
16 — Manière de se nourrir
|
Nécessite une assistance
Se nourrit seul avec difficulté
Se nourrit seul sans difficulté
|
0
1
2
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EVALUATION SUBJECTIVE
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17 — Le patient se considère-t-il bien nourri ? (problèmes nutritionnels) |
Malnutrition sévère
Ne sait pas ou malnutrition modérée
Pas de problème de nutrition
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0
1
2
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18 — Le patient se sent-il en meilleure santé ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge ? |
Ne sait pas
Aussi bonne
Meilleure
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0
1
2
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DATE: SCORE: /30
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DATE: SCORE: /30 |
DATE: SCORE: /30 |
DATE: SCORE: /30 |
DATE: SCORE: /30 |
DATE: SCORE: /30 |
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Sup. ou égal à 24 points : Etat nutritionnel satisfaisant
De 17 à 23.5 points : Risque de malnutrition
Inf. à 17 points : Mauvais état nutritionnel
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