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Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA-SF®)

 

Nom :_______________ Prénom : ______________  Sexe : _____ Date : _________

 

Âge :  /__/__/ Poids : /__/__/ kg Taille : /__/__/__/ cm    Hauteur du genou : /__/__/ cm

 

Dépistage (MNA- SF®)

A. Le patient présente-t-il une perte d’appétit ?

A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d’appétit,

problèmes digestifs,

difficultés de mastication ou de déglutition ?

0 : anorexie sévère ;

1 : anorexie modérée ;

2 : pas d’anorexie

B. Perte récente de poids (< 3 mois)0 : perte > 3 kg ;

1 : ne sait pas ;

2 : perte de poids entre 1 et 3 kg ;

3 : pas de perte de poids

C. Motricité

0 : du lit au fauteuil ;

1 : autonome à l’intérieur ;

2 : sort du domicile

D. Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois ?

0 : oui ;

2 : non

E. Problèmes neuropsychologiques

0 : démence ou dépression sévère ;

1 : démence ou dépression modérée ;

2 : pas de problème psychologique

F. Index de masse corporelle (IMC) = poids/(taille)²  en kg/m²

0 : IMC < 19 ;

1 : 19 < IMC < 21 ;

2 : 21 < IMC < 23 ;

3 : IMC > 23

 

Score de dépistage (sous-total maximum = 14 points)

12 points ou plus : normal

11 points ou moins : possibilité de malnutrition

 

Les douze signes d'alerte (source)

Un seul de ces signes ne suffit pas pour penser à un risque de dénutrition mais deux suffisent pour entreprendre  une évaluation de l'état nutritionnel (MNA©)

  • Perte de 2Kg dans les trois derniers mois ou 4kg dans les six derniers mois

  • Perte de 15 à 20% du poids de l'âge adulte

  • 2 repas par jour

  • Régimes

  • Revenus insuffisants

  • Perte d'autonomie physique ou psychique

  • Problèmes bucco-dentaires

  • Trouble de la déglutition

  • Veuvage, solitude, état dépressif,

  • Constipation

  • Plus de cinq médicaments par jour

  • Toute maladie

 

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Avertissement

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