Accouchement inopiné

On parle d'accouchement inopiné lorsqu'il se produit en dehors d'une structure spécialisée. C'est un accouchement à risque pour l'enfant (accouchement difficile, hypothermie) comme pour la mère (risque d'hémorragie). Il concerne quand même 0,5% des naissances en France

L’accouchement inopiné est l’acte de mettre au monde un nouveau-né hors d’une maternité.

Il peut survenir avant l’arrivée des secours ou en leur présence.

On appel parturiente une femme enceinte sur le point d’accoucher.

Normalement l’accouchement a lieu à 39 semaines de grossesse soit 41 semaines d’aménorrhée (Absence de règles).

L’accouchement peut survenir avant, on parle alors d’accouchement prématuré.

L’accouchement se déroule en trois étapes :

- Le travail A la fin de la grossesse, l’utérus commence à se contracter, de plus en plus régulièrement et de plus en plus fort.

La partie basse de l’utérus commence à s’ouvrir pour pouvoir laisser passer l’enfant.

L’ouverture se traduit par la sortie de glaires sanguinolentes puis d’un liquide clair, c’est la rupture de la poche des eaux.

Elle correspond à la perte du liquide dans lequel baigne le fœtus.

Le liquide qui s’écoule est normalement clair.

Le travail peut durer de plusieurs minutes à plusieurs heures suivant la personne.

Il est habituellement plus rapide chez une femme qui à déjà accouché une ou plusieurs fois.

- L’expulsion L’orifice (col) de l’utérus s’ouvre de plus en plus sous l’effet des contractions.

Le fœtus descend vers le vagin, en général la tête en première.

Le nouveau-né apparait alors et progressivement va sortir du corps de la mère.

Une fois expulsé, le nouveau-né est toujours relié à la mère par le cordon ombilical.

Le nouveau-né peut alors, après section cordon ombilical, être pris en charge.

L’expulsion peut durer plusieurs minutes.

L’enfant se présente normalement la tête en avant (Présentation céphalique).

Cependant d’autres présentations sont possibles (Présentation par le siège ou l’épaule) et sont sources de complications parfois très grave (Ralentissement de l’accouchement, impossibilité d’accoucher, procidence du cordon ombilical*)

Descente du cordon ombilical avant le fœtus lors de l’accouchement.

- La délivrance Il s’agit de la sortie hors de l’utérus du placenta et du reste du cordon ombilical.

Elle survient vingt à trente minutes après la sortie du nouveau-né. Signes

Les contractions utérines marquent le début du travail.

Elles sont douloureuses mais sont aussi perceptibles en posant doucement la main sur le ventre de la mère.

Durant la contraction, celui-ci devient très dur puis se relâche.

Peu intenses et espacées au début, elles vont devenir de plus en plus fréquentes, rapprochées et douloureuses.

La rupture de la poche des eaux survient secondairement.

Le liquide qui s’écoule est normalement clair.

Cette rupture peut survenir alors que la mère ne présente aucune contraction utérine.

La rupture de la poche des eaux et l’envie irrépressible que la mère ressent de pousser traduisent généralement un accouchement imminent et le début de la phase d’expulsion.

Il en est de même si la tête du nouveau né apparait à la vulve. 20 à 30 min après l’expulsion, la mère ressent de nouvelles contractions et l’envie de pousser.

Ces contractions se traduisent par une expulsion du placenta.

C’est la délivrance

Principe de l’action de secours

L’accouchement n’a pas encore eu lieu :

- Installer la future maman sur le côté gauche ;

- Réaliser un bilan d’urgence vitale ;

Lors du bilan complémentaire, se renseigner sur :

- Le suivi ou non de la grossesse,

- Le nombre d’accouchements et leur déroulement,

- Date et lieu prévus de l’accouchement,

- S’il s’agit d’une grossesse simple multiple,

- Le type d’accouchement prévu (voie basse/ césarienne) et la nature de la présentation (tête, siège, épaule),

- Heure du début des contractions (douleurs régulières),

- La durée des contractions et l’intervalle entre chaque contraction),

- Si la parturiente a perdu les eaux :

l’heure de cette perte et la couleur du liquide (transparent, trouble, sanglant).

Si le transport de la parturiente peut être réalisé, après avis médical, il convient de :

- Relever et installer la victime sur le brancard allongée sur le côté et ceinturé ;

- Surveiller la victime ;

Si le transport de la parturiente ne peut pas être réalisé, après avis médical, l’accouchement doit être réalisé sur place.

Il convient alors de :

Préparer le matériel nécessaire à l’accouchement :

- Bouteille d’oxygène avec insufflateur manuel pédiatrique, masque d’inhalation pour la mère ;

- Aspirateur de mucosité avec une sonde adaptée au nouveau né ;

- Oxymètre de pouls ;

- Serviettes de bain propres et sèches ;

- Récipient pour recueillir les liquides corporels et le placenta ;

- Mettre des gants a usage unique, masque et lunettes (Projections) ;

- Installer la mère dans une position demi – assise cuisses fléchies et écartées ;

Réaliser l’accouchement

Demander à la future maman d’attraper ses cuisses avec ses mains et d’hyper-fléchir ses cuisses sur l’abdomen lorsqu’elle ressent un besoin de pousser ou si le haut du crâne du bébé commence à apparaitre à la vulve

- Lui demander de pousser vers le bas en retenant sa respiration dès qu’elle ressent la contraction et si possible jusqu’au maximum de celle-ci ;

- Faire reposer les jambes à la fin de la contraction utérine ;

Recommencer la même manœuvre jusqu’à l’apparition de la moitié de la tête du bébé.

Dès lors que la moitié de la tête du bébé est apparu, cesser alors de faire pousser la mère, laisser se terminer l’expulsion naturellement tout en ralentissant la sortie de la tête en la maintenant d’une ou deux mains afin d’éviter les déchirures du périnée.

Accompagner progressivement la sortie spontanée du bébé Pour cela :

Maintenir la tête du bébé avec les deux mains sans s’opposer à sa rotation au cours de sa descente (généralement la tête vers le bas puis effectue une rotation d’un quart de tour gauche ou droite au cours de sa sortie).

Une fois la tête totalement sortie, vérifier la présence ou non d’un circulaire du cordon autour du cou du nouveau-né.

Bien maintenir l’enfant après avoir procédé au dégagement du cordon car le plus souvent la sortie du nouveau-né est très rapide Soutenir le corps du nouveau-né avec les mains placées sous lui au cours de sa sortie

La délivrance se fait le plus souvent en présence de l’équipe médicale.

Toutefois, en son absence, il faut réaliser les actions suivantes :

- Laisser sortir le placenta sans tirer dessus ;

- Recueillir le placenta dans une cuvette ou sac plastique. (l’acheminer avec la mère a l’hôpital) ;

- S’assurer de l’absence d’hémorragie extériorisé ;

Placer un pansement absorbant ;

- Surveiller la mère.

L’accouchement est déjà réalisé

- Réaliser simultanément un bilan complet de la mère et du nouveau-né ;

- Demander avis médical ;

- Assister la mère pendant la délivrance ;

- Assurer la prise en charge du nouveau-né.

Prise en charge du nouveau-né à la naissance

- poser le nouveau-né sur le ventre de sa mère et sur le côté, peau contre peau, la tête bien dégagée ;

- mettre une paire de gants à usage unique propre ;

Examiner le nouveau-né en appréciant :

- son cri ou sa respiration ;

- son tonus (mouvements spontanés des membres) ;

Le nouveau-né est en bonne santé

Le nouveau-né en bonne santé présente une respiration et un cri vigoureux ;

- un tonus vif

. - Clamper le cordon au minimum après 1 minute de vie ;

- Une fois clampé, il est possible ensuite de couper le cordon.

Protéger le nouveau-né contre le froid. Pour cela :

- Sécher par tamponnement la peau du bébé, à l’aide d’une serviette propre sèche et tiède ;

- Couvrir la tête à l’aide d’un bonnet ;

- Envelopper le nouveau-né dans une couverture isotherme en attendant une prise en charge spécialisée ;

- Couvrir la mère ;

- Surveiller le nouveau-né.

Le nouveau-né n’est pas en bonne santé :

Le nouveau-né n’est pas en bonne santé lorsqu’il ne respire pas ou présente une respiration anormale, ne crie pas, est hypotonique et pâle.

Dans ce cas il convient de demander en urgence un avis médical tout en débutant les manœuvres de réanimation pour permettre au nouveau-né de respirer :

- clamper le cordon au minimum après 1 minute de vie ;

Une fois clampé, il est possible ensuite de couper le cordon.

- placer le nouveau-né sur une surface plane recouverte d’un linge propre (pour l’isoler du froid), après avoir clampé le cordon ombilical ;

- libérer ses voies aériennes en plaçant sa tête en position neutre et si nécessaire en aspirant prudemment sa bouche puis ses narines ;

- si son état est inchangé, réaliser 40 insufflations à l’air en 1 minute ;

Si le thorax ne se soulève pas après les 5 premières insufflations, vérifier la liberté des voies aériennes et l’étanchéité du masque.

- si vous êtes doté d’un appareil de mesure de la fréquence cardiaque pour le nouveauné, le mettre en fonction (SpO², monitoring).

L’état du nouveau-né reste inchangé

- Réaliser une réanimation cardio-pulmonaire avec apport complémentaire d’oxygène et sans pose de défibrillateur ;

- Le rythme de la RCP est de 3 compressions à une fréquence instantanée de 120 par minute pour 1 insufflation.

- Réévaluer l’état du nouveau-né toutes les minutes et adapter la conduite à tenir.

L’état du nouveau-né s’améliore

si l’état du nouveau-né s’améliore (l’enfant crie, respire et s’agite), assurer une surveillance étroite de sa respiration.

- En cas de doute, reprendre la réanimation cardio-pulmonaire.

Conduite à tenir en fonction de la fréquence cardiaque

Si vous pouvez mesurer sa fréquence cardiaque, suivre la procédure suivante :

la FC est inférieure à 60 battements par minute :

réaliser une RCP avec un apport complémentaire d'oxygène et sans pose du DAE.

Le rythme de la RCP est de 3 compressions à une fréquence instantanée de 120 par minutes pour 1 insufflation.

- la FC est entre 60 et 100 battements par minute :

réaliser des insufflations à l’air, sans compressions thoraciques

Réévaluer la fréquence cardiaque toutes les minutes pour adapter la conduite à tenir.

- la FC est supérieure à 100 battements par minute :

surveiller étroitement le nouveau-né Soin au cordon ombilical Indication Le clampage et la section du cordon ombilical doivent être réalisés :

- après la naissance, après la 1ère minute de vie.

- parfois pendant l’accouchement en cas de circulaire serré du cordon (cordon entourant le cou du bébé) ;

Justification

Le clampage du cordon ombilical facilite le déclenchement des mécanismes d’adaptation (circulation et respiration) du nouveau-né qui lui permette de passer de la vie intra-utérine à la vie extra-utérine

La section du cordon facilite la prise en charge du nouveau-né et de sa mère :

réanimation éventuelle du nouveau-né, soins à la mère et prévention de l’hypothermie.

En présence d’une circulaire du cordon, la section du cordon permet l’expulsion du nouveau-né.

Matériel La section du cordon nécessite :

- gants stériles ;

- compresses imbibées d’antiseptique ;

- compresses stériles ;

- deux clamps de Barr ;

- une paire de ciseaux stériles.

Réalisation

Il s’agit de clamper le cordon en deux points du cordon ombilical et de sectionner celui-ci entre les deux clamps.

- changer les gants utilisés lors de l’accouchement et s’équiper de gants stériles et de lunette (ou visière oculaire) de protection.

- réaliser une première désinfection du cordon, grâce à une compresse imbibée d’antiseptique, sur la zone prévue de positionnement des clamps.

- poser le premier clamp à environ 10 à 15 cm de l’ombilic et le verrouiller.

- réaliser une seconde désinfection du cordon, avec une autre compresse imbibée d’antiseptique, tout en le pinçant pour le vider de son sang, en partant du premier clamp sur environ 3 à 5 cm.

Cela évitera les projections de sang au moment de la section du cordon.

- placer le second clamp sur le cordon toujours pincé et le verrouiller ;

- couper le cordon entre les clamps.

- protéger l'extrémité du cordon coupé (compresse stérile, sac à bébé…).

Cas particuliers

- circulaire du cordon impossible à libérer Les 2 clamps sont positionnés plus près l’un de l’autre en s’adaptant à la situation et la section se fait prudemment, les doigts du secouriste étant en protection entre le cordon et le nouveau-né afin de ne pas le blesser.

Dans ce cas, il n'y a pas le temps de changer de gants.

- nouveau-né en détresse

L’urgence à réanimer le nouveau-né impose une rapidité d’action et permet de s’affranchir de la mise de gants stériles et de l’étape désinfection du cordon en mettant seulement des gants propres.

- l’expulsion a eu lieu et le cordon a été « rompu » avant l’arrivée des secours Poser un clamp sur la partie du cordon reliée au nouveau-né et un autre clamp sur la partie qui reste relié à la mère après avoir désinfecté la zone de pose.