Prise en charge de la douleur par l'AS

Emmenée par le charisme et le dynamisme de son médecin coordinateur, l’équipe de soins de l’EHPAD Beau Site s’est donnée comme mission de placer l’humain au centre de ses préoccupations, et justement la douleur n’est pas une fatalité de la vieillesse.

Comme le souligne le médecin coordinateur, nos objectifs :

• Combattre au quotidien la douleur
• Ajuster les traitements antalgiques en étant réactif à chaque situation
• Diminuer ou enrayer la douleur afin d’offrir à nos résidents un confort de vie

A partir d’une procédure de lutte contre la douleur décrite ci-dessous, tout le personnel soignant s’est retrouve impliqué dans le processus, comme le constate une aide-soignante réfèrent-douleur dans l’établissement,

Savoir observer et mesurer la douleur, nécessite une grande implication mais savoir qu’une fois que l’information transmise, elle est analysée et que des réponses efficaces sont répercuter, procure un sentiment du devoir accompli, et notre travail s’entrouvre plus valoriser et plus enrichissant.

La méthode mise en place relève du bon sens, une aide-soignante référent dans chaque équipe munie d’une liste commune, ciblée sur des personnes ayant un traitement antalgique, avec sur chaque cible :

- soit une échelle verbale simple (personne coopérant et cohérente) - voir modèle ci-dessous -,

- soit une échelle verbale ALGO PLUS (personne non communicante) - voir modèle ci-dessous -, établie sur une semaine et validée chaque jour par l’infirmière référent qui transmet l’information au médecin coordinateur, pour analyse et plan d’action.

1/ Définition : 

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante, potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion.

Elle peut être :

• Aiguë : douleur post opératoire, fracture ;
• Chronique, évoluant depuis trois à six mois : pathologies cancéreuses, neurologiques, rhumatologiques ;
• Elle est susceptible d’affecter le comportement, le bien-être du patient.

2/ Les différentes échelles de mesure de la douleur :

Echelle numérique : le patient donne une note à sa douleur entre 0 et 10, sachant que 10 est une douleur intolérable.

EVS (échelle verbale simple) : le patient qualifie sa douleur à partir de plusieurs niveaux :

Absente                          = 0

Faible                              = 1

Modérée                         = 2

Intense                           = 3

Extrêmement intense    = 4

NOM :.................................                  N°CHAMBRE : ..............................                  SERVICE :.......................

EVA : échelle visuelle analogique : le patient indique l’intensité de sa douleur au moyen d’un curseur (trait vertical), coté non gradué de la réglette

Echelle ALGOPLUS : évaluation de la douleur chez le sujet non communiquant,    à travers des comportements et des attitudes ; la cotation 2 est la limite entre présence ou non de douleur.

Exemple :

Grille type :

Visage : froncement des sourcils, grimaces, mâchoires serrées, visage figé ;

Regard : inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés ;

Plaintes orales : « aie «, « ouille », « j’ai mal «, gémissements, cris ;

Corps : protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figées ;

Comportement : agitation ou agressivité inhabituelle, agrippement.

NOM :...............................                 N° CHAMBRE :.................................                    SERVICE :..............................

La constatation de : grimaces, cris, agitation sera cotée 3 sur 5.

Si seuls sont notés : grimaces, mâchoires serrées, visage figé, la cotation sera de 1 sur 5 car tous ces signes appartiennent au même item.

Cette évaluation se faisant uniquement par l’observation du patient, toute subjectivité doit, en principe, être écartée ; il est cependant préférable, avant que l’appropriation de la méthode soit totale d’effectuer cette évaluation par groupe de 2, sans intercommunication ; la constatation du même résultat permettra de le valider, d’engager une action ; un résultat différent doit amener à une autre évaluation, à distance.

Les différentes études ont montré que le syndrome douloureux est présent dès l’atteinte du chiffre 2 ;

Évaluation de la douleur

Les différentes recommandations sur la douleur préconisent un abord global du malade douloureux comprenant une évaluation clinique psychologique, familiale et sociale.

1) L’abord clinique :

Il comprend une évaluation :

• De l’historique de la douleur
• Des caractéristiques actuelles de la douleur
• Des traitements médicamenteux ou non déjà reçus
• Et un examen clinique avec bilan de la maladie causale, examen des zones douloureuses, examen neurologique.

• Cet examen a pour but de déterminer :

A) Les causes de la douleur:

Il peut s’agir d’une douleur :

• Liée à la maladie causale (envahissement tumoral)
• Liée au traitement (radio ou chimiothérapie)
• Liée à une complication intercurrente (escarre, zona, confinement au lit)

B) Les mécanismes de la douleur

• Deux mécanismes peuvent être en cause dans les douleurs organiques

• Par excès de nociception : stimulation des fibres nerveuses au niveau des récepteurs périphériques sensibles à la douleur : arthrose, escarre, artérite ;
• Par lésion nerveuse centrale et /ou périphérique altérant les mécanismes inhibiteurs de la douleur : zona, neuropathie diabétique, douleur post radiothérapie ou post chimio, post amputation

• La distinction entre les deux types de douleur organique (nociceptive ou nitrogène) est nécessaire pour le choix du traitement symptomatique.

  La douleur est mixte quand sont intriquées ces deux notions (envahissement d’un tronc nerveux par tumeur).

  Chez la personne âgée la douleur est souvent mixte.

  Il est préférable d’évaluer systématiquement, en même temps les aspects organiques et psychologiques d’une douleur.

  La composante psychologique ne doit pas être confondue avec la composante psycho émotionnelle de la douleur présente chez tous les patients.

C) La topographie de la douleur

Elle peut être précisée par un schéma et permet d’éviter les manipulations intempestives.

D) L’intensité de la douleur

Elle s’évalue différemment selon que le patient est capable de s’exprimer, oralement ou non

• Pour le patient capable de communiquer, une échelle numérique est recommandée : échelle visuelle analogique, échelle numérique, échelle verbale simple.
• Pour le patient ayant des difficultés de communication, seule l’hétéro évaluation est possible : algols.

E) Le retentissement de la douleur sur le comportement au quotidien

Il doit s’apprécier sur :

• L’humeur
• La capacité à marcher
• Les activités
• Les relations avec les autres
• Le sommeil

2) L’abord psychologique et familial

3) Les troubles psychiatriques

(anxiété, dépression, idées suicidaires, voire tentative de suicide) sont plus fréquents chez les patients douloureux.

La détresse peut être accentuée par l’idée que la douleur traduit une aggravation de la maladie.

L’évaluation psychologique à la recherche de troubles anxio-dépressifs accessibles à un traitement est fortement recommandée.

L’évaluation de l’entourage social et familial permet d’intégrer la famille à un plan de soins.

4) L’abord relationnel

L’abord relationnel nécessite une disponibilité particulière de l’équipe soignante.

Cet abord doit permettre de prendre conscience de ses propres mécanismes d’adaptation en tant que soignant et de tenir compte de ceux du patient

Prise en charge de la douleur

Par principe, il faut toujours croire le patient qui se plaint et qui dit avoir mal ;

Il faut l’entendre, l’écouter, établir une relation de confiance ;

Il est nécessaire d’évaluer et réévaluer sa douleur ; c’est un travail d’équipe pluridisciplinaire.

Objectif :

• Assurer le confort du patient qui a une pathologie douloureuse ;
• Maintenir une certaine autonomie au patient grâce à des procédés simples ;
• Soulager tous les types de douleurs qu’elles soient d’ordre physique ou psychologique, en travaillant en équipe pluridisciplinaire.

Procédure de prise en charge :

• Interrogatoire à l’arrivée dans l’institution du résident, ou recueil d’information auprès de ses proches ;
• Evaluer la douleur physique ou psychique du patient ;

3 échelles sont retenues pour évaluer la douleur :

• EVS, échelle verbale simple, basée sur une cotation de 0 à 4, simple à comprendre pour toute personne ayant ses facultés mentales inaltérées ;
• EVN, échelle verbale numérique, cotée de 0 (pas de douleur) à 10 (douleur maximum) ; une réglette peut être utilisée ;
• ALGOPLUS, est une échelle utilisée chez le sujet non communiquant ; elle comprend 5 critères ; la limite entre douloureux et non douloureux est fixée à la réponse positive à 2 critères ou plus ;
• Dépister les sites de la douleur, les moments de la journée ou le pic douloureux est présent (ex : lors des manipulations …) ;
• Évaluation au moins trois fois par jour ;
• Les aides-soignantes évaluent au moment des nursings et l’infirmière met en place des objectifs de soins appropriés permettant d’effectuer les soins avec le moins de manipulations possible.

Objectifs de soins :

• Effectuer les pansements quand l’aide-soignante fait la toilette (ex : escarre sacré) afin d’éviter une deuxième manipulation douloureuse 
• Décaler un soin si le patient dort (aucun soin n’est urgent) ; par contre, les moments de repos se respectent 
• Expliquer ce que l’on fait peut être rassurant pour certains, pas pour d’autres 
• Un soin est un moment privilégié ; i faut accorder du temps et rassurer 
• Evaluer avec le Médecin le bien fondé de toute aide technique : lit médicalisé, matelas anti escarres, potence qui lui permettra de se soulever ; commander un fauteuil roulant permet de sortir de son confinement, donc de l’isolement 
• Evaluer le nombre de prévention d’escarres, de massages doux, de changements de position à faire sur la journée ; ces soins doivent être des soins de confort et non une agression 
• Eviter les manipulations brusques, et ne jamais tirer par les bras une personne âgée 
• Détecter une constipation (effets secondaires des médicaments, station alitée prolongée) qui est très douloureuse ; proposer la chaise percée ou bien aménager un intervalle de temps seul : pudeur du patient dans une chambre double 
• S’assurer de la bonne hygiène intime de la personne âgée ; utiliser le lavage des mains et le port de gants pour éviter les infections urinaires qui sont douloureuses 
• Mettre en place de la kinésithérapie afin de reculer le plus possible la grabatisation, les flexums et les thromboses veineuses 
• La relaxation ainsi que le suivi régulier par la psychologue permet de soulager un état d’anxiété susceptible de s’exprimer par une douleur physique 
• Parler et s’isoler avec un patient qui en a besoin va peut-être atténuer sa souffrance, surement son angoisse ;
• Penser à une bonne préparation à la nuit, source de réactivation de l’état d’anxiété 
• Quand la prise en charge non médicamenteuse est insuffisante, le Médecin va mettre en place un traitement conformément aux paliers de l’OMS et après évaluation de la douleur par le patient et par lui seul.

1/Prévenir la douleur

• Installer le patient de manière à privilégier son confort, à éviter les escarres et les chutes ;
• Faire part à l’ensemble de l’équipe des plaintes entendues selon les manipulations effectuées, afin d’être vigilant lors de l’intervention suivante

2/ Prendre en compte la douleur provoquée par les gestes et les soins :

• Utiliser une antalgique avant un pansement (sur prescription médicale) ;
• Attendre l’effet du calmant avant la réalisation du soin ;
• Distraire l’attention du patient pendant le soin ;
• Avoir des gestes doux.

3/Soulager la douleur :

• Prescription d’antalgiques ;
• Changements de position ;
• Massages doux ;
• Aides techniques (lit médicalisé, potence, matelas anti-escarres …) ;
• Soutien psychologique afin de calmer la peur, l’anxiété, le manque de connaissance d’une pathologie ;
• Expliquer avec des mots simples peut dédramatiser une situation et donc soulager un sentiment d’impuissance ressenti par le patient.

4 /Aider, accompagner, être disponible :

• Disponible pour écouter la plainte du patient ;
• Assurer une présence rassurante auprès du patient ;
• Installer confortablement le patient au lit, et au fauteuil ;
• Lui faire verbaliser sa douleur.

5/ Proposer une relation d’aide :

• La douleur peut être une occasion pour entrer en relation avec la famille et le personnel soignant ;
• Pour s’isoler et rester confiné dans sa chambre.

6/ Critères de qualité :

• Evaluer la douleur dès l’entrée en institution ;
• Mesure systématique de la douleur du patient qui le nécessite ;
• Choix de l’échelle selon le degré d’autonomie ;
• Transmission sur le diagramme de soins ;
• Prise en charge multi disciplinaire ;
• Protocole antalgique mis en place avec le médecin traitant ;
• Soulager la douleur

Réévaluation et suivi de la douleur

Objet :

• dépister, évaluer la douleur, surtout chez le non communiquant ;
• s’assurer de l’efficacité des traitements proposés ;
• interrompre les traitements « redondants ».

Procédure :

Tout soignant est impliqué dans la prise en charge de la douleur ;

Toute plainte exprimée, tout Evènement intercurrent (chute, anomalie du comportement à type d’agitation, de prostration, plaie) doit donner lieu à un signalement auprès de l’AS référent ou de l’infirmière responsable qui devra :

• réaliser une évaluation ;
•  échelle verbale en cas de patient cohérent et coopérant ;
• utiliser l’échelle ALGO+ en cas de patient non communiquant ; son utilisation se fait par l’observation du patient, et la constatation ou l’absence des items proposés : un seul point est coté par thème;
• assurer la traçabilité.

• La constatation de ce résultat devra donner lieu à une transmission ciblée indiquant la conduite à tenir. Il devra être précisé le moment de la douleur (pansement, mobilisation ….) qui permettra une meilleure adaptation du temps de la thérapeutique.

  Il ne peut y avoir de traitement efficace de la douleur sans évaluation préalable.

Assurer le suivi :

La répétition régulière journalière de cette évaluation permettra :

• de s’assurer de la bonne adaptation du traitement médicamenteux ;
• de ne pas poursuivre des traitements au long cours sans raison valable ;
• d’adapter éventuellement des solutions complémentaires qui ne soient pas qu’essentiellement chimiques ; exemple :
• Douleur de l’escarre : mise en place de coussin spécifique ;
• Douleur du membre hémiplégique : attelle ….

Stéphane joumey

Rédacteur soignant en EHPAD.fr

(Source pôle soin beausite)