Pathologies psychiatriques 1

Dépression

Un usage vague des mots «dépression» et «déprimé» provoque beaucoup de confusion. Ils peuvent faire référence à une humeur, ce qui peut être approprié, à un symptôme ou à un trouble mental.

Prévalenc

Environ 10% des enfants de 10 ans sont signalés par les parents et les enseignants, et 20% des jeunes de 14 ans se disent souvent misérables. Cependant, le taux de trouble dépressif pouvant être diagnostiqué dans un échantillon communautaire de 11 à 16 ans est plus proche de 3%. L'écart est dû à ceux qui souffrent de mauvaise humeur, mais ne répondent pas à tous les critères de diagnostic.

Étiologie

Les gènes augmentent à la fois le risque de développer une dépression et de subir des événements de vie négatifs. Les femmes post-pubertaires sont deux fois plus susceptibles que les hommes de devenir déprimées et des liens possibles avec les niveaux d'œstrogènes, que ce soit in utero ou post-puberté, ont été suggérés. Les femmes peuvent également être plus influencées par le manque de relations positives, d'amitiés étroites ou d'un réseau de pairs de soutien. Les facteurs environnementaux comprennent; l'adversité précoce et les difficultés d'attachement, les événements de la vie négatifs ou traumatisants ou l'abus, la mort d'un parent, l'abus de drogues et d'alcool et l'intimidation. Les facteurs psychosociaux comprennent; isolement social et relations interpersonnelles négatives, mauvais résultats scolaires, environnement familial instable, abus de drogues et d'alcool par les parents.

Caractéristiques cliniques

Le diagnostic du trouble dépressif exige que l'humeur soit constamment abaissée et accompagnée d'une perte d'intérêt et de plaisir et / ou d'une fatigabilité accrue pendant plus de 2 semaines avec un effet significatif sur le fonctionnement. Il devrait également y avoir au moins deux des symptômes suivants;

· Concentration et attention réduites.

· Diminution de l'estime de soi et de la confiance en soi.

· Idées de culpabilité et d'indignité.

· Une vision sombre et pessimiste de l'avenir.

· Idées ou actes d'automutilation.

· Diminution de l'appétit.

• Sommeil perturbé.

Les troubles dépressifs sont fréquemment récurrents, il est donc toujours important de se renseigner sur les épisodes passés.

La dysthymie est un état dépressif chronique durable qui dure plus d'un an, mais sans l'intensité d'un épisode dépressif.

Parmi les personnes référées aux cliniques pédopsychiatriques, la comorbidité est courante, par exemple les troubles des conduites, les troubles obsessionnels compulsifs.

Gestion 

L'évaluation initiale doit identifier:

· Risque important d'automutilation ou de suicide.

· Manque important de soins personnels ou négligence.

Symptômes d'épisode maniaque ou de trouble psychotique.

· Trouble psychiatrique comorbide.

· Antécédents d'épisodes dépressifs modérés ou sévères.

Lorsque ceux-ci sont présents, l'orientation vers un service de santé mentale spécialisé pour enfants et adolescents est appropriée.

Traitement de première intention pour un trouble dépressif léger avec une durée des symptômes inférieure à 4 semaines

La thérapie de soutien et la psychoéducation sur les troubles dépressifs sont des interventions de première intention efficaces chez 30% des enfants et des adolescents présentant une apparition récente de symptômes dépressifs légers à modérés. Des conseils devraient être donnés sur l'hygiène du sommeil, la nutrition, l'activité et l'exercice. S'il n'y a pas de réponse à la prise en charge de soutien après 2 à 3 mois, les jeunes devraient être référés aux services de CAMHS de niveau 2/3 pour une thérapie psychologique plus intensive.

Traitement des troubles dépressifs modérés à sévères

Les thérapies psychologiques sont recommandées comme traitements de première intention pour traiter les troubles dépressifs de l'enfant et de l'adolescent. La pratique recommandée est qu'un bloc de thérapie psychologique doit être entrepris avant d'envisager un traitement antidépresseur. Les approches prises en charge sont la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et la thérapie interpersonnelle. Une brève thérapie familiale peut être efficace dans certains cas.

La réponse au traitement doit être revue après 12 semaines

S'il y a une bonne réponse au traitement, le traitement doit être terminé et un suivi doit être assuré pendant 12 mois après la rémission des symptômes (ou 2 ans si le patient a déjà eu un ou plusieurs épisodes de dépression).

En cas de réponse médiocre au traitement après 12 semaines, l'évaluation, la formulation et le plan de traitement doivent être revus et les diagnostics de comorbidité doivent être examinés et tous les facteurs environnementaux importants doivent être examinés. Si un diagnostic de dépression persiste, envisagez une thérapie psychologique alternative et / ou des médicaments antidépresseurs. Les médicaments les plus couramment utilisés sont les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. Récemment, il y a eu des inquiétudes concernant les effets secondaires (y compris l'augmentation du suicide) ainsi que l'efficacité. Au Royaume-Uni, la fluoxétine est le seul médicament actuellement recommandé comme antidépresseur chez les enfants. Les tricycliques semblent inefficaces et ne doivent pas être utilisés

Pronostic

Bien que la guérison d'un trouble dépressif soit probable, cela peut prendre des mois ou, dans certains cas, des années. Le pronostic est aggravé par l'augmentation de la gravité du trouble et par la présence d'un trouble oppositionnel comorbide avec provocation. Même chez ceux qui ont bien récupéré, d'autres épisodes dépressifs ne sont pas rares. Un suivi prolongé est donc judicieux.

Trouble bipolaire

Le diagnostic du trouble bipolaire (BiPD) chez les enfants et les adolescents reste controversé en raison des préoccupations sur la meilleure façon d'opérationnaliser et d'appliquer les critères de diagnostic aux enfants et aux jeunes en général et aux enfants prépubères en particulier.

Prévalence

Il y a eu peu d'études épidémiologiques traitant de cette question. Toutes les études épidémiologiques ont rapporté que la manie était très rare ou inexistante chez les enfants prépubères. Un certain nombre d'enquêtes épidémiologiques menées auprès d'enfants de 9 à 18 ans ont estimé que la prévalence de la manie se situait entre 0 et 0,6%. De grandes enquêtes rétrospectives auprès d'adultes atteints de trouble bipolaire ont montré que l'apparition avant l'âge de 10 ans survient chez 0,3 à 0,5% des patients, bien que de nombreux symptômes d'humeur plus décrits (généralement la dépression) commencent dans l'enfance. Au cours des dernières années, plusieurs groupes aux États-Unis ont proposé que le trouble bipolaire à début précoce est beaucoup plus courant que ce qui avait été signalé précédemment.

Caractéristiques cliniques

En raison de la controverse entourant l'augmentation récente du diagnostic du trouble bipolaire à début précoce et du chevauchement des symptômes avec d'autres troubles, il est recommandé aux cliniciens de réserver ce diagnostic à ceux qui ont clairement répondu aux critères diagnostiques d'un épisode maniaque. Les symptômes avec la meilleure spécificité sont:

· Humeur élevée;

· Grandeur / estime de soi exagérée;

· Discours sous pression;

· Pensées de course;

· Diminution du besoin de sommeil;

· Hypersexualité.

Diagnostic différentiel

Les diagnostics différentiels comprennent la schizophrénie, le trouble schizo-affectif, le TDAH, les troubles des conduites, la toxicomanie, les troubles du spectre autistique, les causes organiques, par exemple les états confusionnels aigus, l'épilepsie (états confusionnels pré ou post-ictaux) et les effets secondaires des médicaments, par exemple l'akathisie due aux neuro-leptiques . Les abus sexuels, émotionnels et physiques peuvent s'accompagner d'hypervigi-lance, de désinhibition et d'hypersexualité.

Gestion

Les données actuelles sur les traitements médicamenteux et psychologiques du trouble bipolaire chez les enfants et les adolescents sont extrêmement limitées et le traitement doit être effectué par des services de santé mentale spécialisés pour enfants et adolescents. Les objectifs de la thérapie comprendront la réduction des symptômes de base, la psychoéducation, la prévention des rechutes et la facilitation de la croissance et du développement normaux.

Pharmacothérapie

La plupart des recommandations pour la pharmacothérapie de BiPD chez les enfants et les adolescents sont basées sur les résultats chez les adultes. Ni l'efficacité ni l'innocuité des médicaments anti-maniaques (ce terme est utilisé car il n'y a pas de définition convenue du stabilisateur de l'humeur), antipsychotiques et anticonvulsivants dans le trouble bipolaire précoce et chez l'adolescent ne sont pas encore établies. À ce jour, seul le lithium est autorisé au Royaume-Uni pour le traitement du trouble bipolaire chez les 12 ans et plus.

Pronostic

Les études longitudinales montrent:

· Les enfants atteints de TDAH n'ont pas un risque accru de BiPD plus tard dans la vie.

· Aucune étude n'a démontré que la manie prépubère évolue vers le trouble classique de l'adulte.

· Très faibles taux de conversion de la dépression en manie chez les enfants prépubères.

· La BiPD de l'adolescence a tendance à avoir un cours de rechute et de rémission similaire à celui des présentations pour adultes.

· Environ 20% des adolescents qui ont un épisode de dépression majeure subissent un épisode maniaque ultérieur à l'âge adulte. Ceci est prédit par:

· Épisode dépressif d'apparition rapide avec retard psychomoteur et caractéristiques psychotiques;

· Antécédents familiaux de troubles affectifs, en particulier de manie;

· Antécédents de manie ou d'hypomanie après un traitement antidépresseur.

· Les adolescents présentant un épisode maniaque initial présentent des taux de rechute plus élevés (environ 50% au cours du suivi de 5 ans).

· La présence de psychose est associée à la chronicité.

Suicide et automutilation délibérée non mortelle

Les pensées suicidaires sont courantes; ils deviennent anormaux lorsqu'il y a intention et / ou plan lorsque le suicide est considéré comme la seule option.

· Le suicide est très rare chez les enfants prépubères, mais l'incidence augmente au cours de l'adolescence. Il s'agit de la quatrième cause de décès la plus fréquente dans la tranche d'âge des 15 à 19 ans (Royaume-Uni, 4 à 8 pour 100 000) avec un ratio hommes: femmes de 4: 1.

· L' automutilation délibérée non mortelle est beaucoup plus courante, environ 7% des personnes âgées de 15 à 16 ans s'étant livrées à un acte d'automutilation délibérée au cours de l'année précédente et 10% à un acte d'automutilation délibérée en leur vie. L'automutilation réelle est plus courante chez les femmes, avec un ratio femmes: hommes d'automutilation déclarée l'année précédente de 4: 1. Les pensées d'automutilation sont également plus fréquentes chez les femmes, avec un taux de 22,4% de filles et de 8,5% de garçons.

Les caractéristiques prédisposantes au suicide complet comprennent:

· Trouble psychiatrique (tel que trouble des conduites, dépression, abus de substances, TDAH et psychose).

· Isolement social.

· Maladie physique.

· Faible estime de soi.

Les facteurs familiaux pertinents comprennent des antécédents familiaux de maltraitance et de négligence ou de maladie psychiatrique et de suicide, et un dysfonctionnement familial.

Méthodes d'automutilation

Ceux qui se suicident utilisent une gamme de méthodes, le plus souvent:

· Surdosage médicamenteux;

· Inhalation des gaz d'échappement des voitures;

· Suspendu;

· Étouffant;

· Tir (dans les pays où les armes sont facilement accessibles)

La majorité des automutilations volontaires non mortelles se produisent par surdosage, généralement avec des analgésiques ou des médicaments prescrits.

L'excision est très courante, en particulier chez les adolescentes. À moins que la coupure ne soit profonde et sur le site des principaux vaisseaux sanguins, elle ne doit pas être considérée comme nécessairement liée au suicide ou à une tentative de suicide. Ceux qui ont coupé le décrivent comme un soulagement de l'accumulation de mauvais sentiments, la résolution d'un engourdissement émotionnel ou parfois comme une forme d'auto-punition.

Évaluation

Une évaluation attentive devrait avoir lieu peu de temps après l'automutilation. Il devrait inclure le jeune, la famille et des informations provenant d'autres sources telles que le médecin de famille ou les services sociaux. L'évaluation initiale doit identifier:

· Blessures causées par l'automutilation.

· Effets probables / potentiels de l'ingestion de substance.

· La capacité de l'enfant / adolescent à consentir ou à refuser un traitement.

· Présence ou absence de maladie mentale.

· Risque de nouvel épisode d'automutilation.

Un traitement médical approprié doit être fourni. Un autre entretien séparé doit être mené avec l'enfant une fois que la situation aiguë est stable. Prenez une histoire générale et une adresse:

· Antécédents d'actes d'automutilation.

· Circonstances menant à un comportement d'automutilation.

· Degré d'intention suicidaire au moment de l'automutilation délibérée.

· Intensité, fréquence et durée des pensées d'automutilation.

· Comportement au moment du surdosage / de l'automutilation.

· Impulsivité ou nature planifiée de l'épisode d'automutilation.

· Aide à la recherche ou aide à éviter un comportement.

· Plans continus d'automutilation ou de suicide

· Antécédents de comportements d'automutilation

· Une évaluation complète de l'état mental.

Un entretien clinique avec les parents devrait inclure:

· Une histoire corroborante des événements entourant l'épisode d'automutilation.

· Une exploration de la réponse parentale à l'épisode d'automutilation.

· Une évaluation du fonctionnement de la famille et du soutien à l'enfant

· Identification des symptômes suggérant un trouble psychiatrique.

Gestion

Traitez d'abord les effets physiques de l'épisode d'automutilation et organisez une évaluation de la santé mentale. Après l'évaluation des risques, assurez-vous que des niveaux de supervision appropriés sont en place. Envisagez l'accès aux médicaments et à d'autres moyens d'automutilation. S'il y a des préoccupations importantes concernant le risque de suicide continu, envisagez l'admission dans une unité d'hospitalisation. S'il y a des inquiétudes concernant la protection de l'enfant, une référence doit être adressée au travail social. Traitez tout trouble psychiatrique comorbide.

Options de gestion pour l'automutilation délibérée.

Buts d'intervention

· Résoudre les problèmes d'estime de soi

· Améliorer les compétences interpersonnelles et résoudre les difficultés relationnelles

· Améliorer les compétences de communication

• Apprenez des moyens plus utiles de communiquer vos émotions.

Travail familiale

Un soutien et des conseils familiaux avec une thérapie familiale plus structurée et plus intensive peuvent être appropriés.

Interventions en milieu scolaire

· Des programmes scolaires entiers axés sur l'estime de soi avec les pairs.

· Programmes de soutien par les pairs.

· Développement et mise en œuvre de politiques anti-intimidation à l'école.

Pronostic 

10% de ceux qui s'automutilent répéteront dans l'année. Une proportion importante se suicidera dans les 5 ans - 4% des filles et 11% des garçons.

Troubles anxieux

Critères diagnostiques

Un trouble est spécifique aux enfants et à l'adolescence: le trouble d'anxiété de séparation (TAS). Les autres troubles anxieux qui peuvent survenir chez les enfants et les adolescents comprennent: le trouble d'anxiété généralisée (TAG), le trouble panique (avec et sans agoraphobie), les phobies simples et sociales et le trouble de stress post-traumatique (TSPT). Des symptômes physiques et cognitifs spécifiques sont décrits pour chaque trouble. Les principes de développement s'appliquent.

· Les   très jeunes enfants sont confrontés à un «danger étranger», puis à des phobies simples et à un TAS avec le début des années scolaires.

· Les   présentations du milieu de l'enfance incluent la peur des animaux, l'obscurité, les cambrioleurs et les douleurs abdominales liées à l'anxiété.

·   Une recrudescence ou une première présentation du TAS peut survenir au début de l'enseignement secondaire.

· Les   adolescents peuvent éprouver une phobie sociale et paniquer avec ou sans agoraphob

Diagnostic différentiel
La maltraitance des enfants peut se présenter comme un trouble anxieux. L'anxiété et la dépression se produisent souvent et l'humeur doit toujours être évaluée. Le comportement de comédie peut être dû à l'anxiété. Absentéisme doit être différencié du refus de l' école de à l'anxiété de séparation. Principaux symptômes physiques, en particulier. sans apparition typiquement liée à l'anxiété (p. ex. douleurs d'estomac le lundi matin), doit être étudiée. Parfois, vous devez décider «qui a de l'anxiété», l'enfant ne veut pas aller à l'école ou le parent.

Traitement
 

La TCC est le traitement de choix pour les troubles anxieux, les principes généraux sont les suivants:

·   Clarté du diagnostic et psychoéducation de l'enfant et des parents (une sur-investigation provoque souvent plus d'anxiété).

·   Aider l'enfant à faire face à ses peurs, généralement par désensibilisation hiérarchique. Les techniques d'exposition rapide (inondation ou implosion) sont rarement utilisées.

·   Identification des cognitions inutiles, déformées ou maintenues, remettant en question ces cognitions et pratiquant une pensée plus fonctionnelle.

·   Acquisition de compétences, par exemple relaxation musculaire progressive, imagerie guidée.

·   Les parents comme motivateurs et coachs comportementaux.

·   Identification précoce des rechutes.

Les médicaments sont généralement réservés lorsqu'il n'y a pas de réponse ou seulement une réponse incomplète à la thérapie psychologique. Il a été démontré que les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) ont un bénéfice à court terme dans le traitement des troubles anxieux, chez les enfants et les adolescents.

Pronostic
 

Les troubles anxieux non traités prédisent des conditions d'intériorisation ultérieures chez les filles et des troubles d'extériorisation chez les garçons. Le résultat à court terme du traitement est positif, en particulier en conjonction avec le soutien parental.

Trouble de stress post-traumatique

Prévalence
 

Pas de prévalence unitaire - tous les événements traumatiques varient en termes d'exposition à la menace et les réponses individuelles varient selon le stade de développement, les expériences passées et les compétences. La prévalence varie de 100% des enfants pris en otage à 10% après des catastrophes naturelles. Les filles peuvent signaler plus de symptômes de SSPT.

Critères diagnostiques
 

Une gamme de psychopathologie peut être vécue à la suite d'un événement émotionnellement traumatisant, en fonction des vulnérabilités préexistantes, de l'exposition à l'événement et de la perte et du chagrin associés. Le SSPT survient en réponse à un événement extrêmement menaçant ou catastrophique. Cela mène à:

·   Re-vivre des phénomènes: par exemple des cauchemars, des flashbacks et des souvenirs intrusifs .

·   Évitement persistant des rappels du traumatisme.

·   Incapacité de se souvenir, partiellement ou complètement, de certains aspects importants de la période d'exposition au facteur de stress, ou;

·   Symptômes persistants de sensibilité et d'excitation psychologiques accrues: par exemple difficulté à s'endormir ou à rester endormi, irritabilité ou accès de colère, difficulté à se concentrer, hyper-vigilance, réaction de sursaut exagérée.

Un engourdissement émotionnel et un détachement sont également souvent signalés.

Symptômes spécifiques à l'âge
 

Les jeunes enfants présentent souvent une régression avec des habitudes de sommeil et d'alimentation modifiées; présentant un comportement collant, anxieux ou agressif; ou s'engager dans un jeu post-traumatique. Les jeunes enfants ne peuvent pas signaler un engourdissement ou un détachement émotionnel; les parents rapportent ces symptômes comme un «changement de personnalité».

Diagnostic différentiel
 

Autres troubles anxieux, y compris les phobies liées aux événements, le TAG, le TOC ou, s'ils sont de moindre gravité, un trouble de l'adaptation. La comorbidité avec la dépression est courante. Si le traumatisme est répétitif, attendez-vous à des comportements perturbateurs chez les garçons et à des signes précoces de dysfonctionnement de la personnalité chez les adolescents.

Traitement
 

S'il est sévère, le traitement peut être complexe et prendre du temps. Les interventions comprennent des stratégies cognitives telles que l'identification et la modification de schémas dysfonctionnels, des stratégies comportementales comprenant une réexposition prolongée, l'acquisition de compétences telles que des techniques de relaxation, une thérapie de soutien et des interventions familiales pour surveiller une déficience secondaire et une altération du fonctionnement de la famille. La désensibilisation et le retraitement des mouvements oculaires (EMDR) a un rôle. La psychopharmacologie peut apporter un certain soulagement des symptômes.

Pronostic
 

De nombreux enfants semblent résilients aux événements traumatiques, mais des problèmes à long terme, notamment la chronicité des symptômes, la généralisation des peurs et une déficience généralisée, ont été signalés, surtout si les parents ont été incapables d'aider l'enfant à gérer son traumatisme. Un antécédent de traumatisme chronique et répétitif, tel que l'abus sexuel, est surreprésenté dans d'autres présentations de santé mentale, y compris l'abus de drogues et d'alcool, la boulimie.

Trouble obsessionnel compulsif

Critères diagnostiques
 

·   Obsessions: pensées, images ou impulsions récurrentes et persistantes qui sont pénibles, chronophages et fonctionnelles. Les jeunes reconnaissent ces pensées comme les leurs et les perçoivent comme inutiles et parfois insensées.

·   Compulsions: comportements mentaux ou physiques, complétés dans une tentative de neutraliser l'anxiété causée par les pensées ou images obsessionnelles.

·   Rituels et habitudes: présents chez 2/3 enfants d'âge préscolaire. Ils sont similaires dans la forme et le contenu aux compulsions dans le TOC, mais:

·   Sont moins fréquents et intenses;

·   N'ont pas d'incidence sur le fonctionnement;

·   Ne causent pas de détresse.

Un diagnostic de TOC exige que les symptômes soient présents presque tous les jours pendant au moins 2 semaines consécutives et soient une source de détresse ou d'interférence avec les activités. Les enfants ne sont pas tenus d'avoir un aperçu de la nature de leurs pensées pour répondre aux critères d'un diagnostic de trouble obsessionnel-compulsif.

Prévalence
 

La prévalence du TOC chez les enfants et les adolescents est estimée à 0,5%. C'est moins que dans la population générale où les estimations de prévalence varient entre 1 et 3%. 30 à 50% des adultes ayant reçu un diagnostic de trouble obsessionnel-compulsif auront présenté des symptômes avant l'âge de 18 ans. L'apparition est plus fréquente chez les garçons avant la puberté et les filles après la puberté.

Traitement
 

Une psychoéducation adaptée à l'âge et au développement et une auto-assistance guidée concernant à la fois les perspectives psychologiques et biologiques du TOC sont des éléments essentiels du traitement pour tous les enfants et les jeunes. La TCC (généralement réalisée dans un bloc de 12 semaines de traitement hebdomadaire) et la pharmacothérapie sont efficaces et souvent nécessaires pour les cas plus graves. La fluvoxamine et la sertraline sont homologuées pour le traitement du TOC chez les enfants et les adolescents.

Pronostic
 

L'évolution du TOC peut être aiguë ou chronique. Des études longitudinales sur des adultes ayant reçu un diagnostic de TOC suggèrent que le pronostic est variable, mais que la plupart des gens appartiennent à l'un des trois modèles. 40% récupéreront et ne ressentiront que des symptômes bénins, 40% connaîtront une évolution de la maladie fluctuante avec des symptômes rémittents et récidivants. 20% développeront un modèle de maladie chronique.