Étude de situation 10

Étude de situation sur un évènement indésirable

### Présentation de la Fiche d'Évènement Indésirable ou de Non-Conformité

#### Objectifs Pédagogiques

1. **Identifier et synthétiser une étude de situation sur un évènement indésirable ou une non-conformité sur son lieu de stage :**

- Sujet de la situation

- Explication du contexte

- Description de l’environnement / structure / protagonistes

- Description dans le temps

- Développement de la situation

- Compétence en lien avec la situation

2. **Présenter et expliquer la fiche d’évènement indésirable ou de non-conformité**

3. **Pour la situation choisie :**

- Proposer des objectifs en lien avec la situation

- Déterminer des actions en lien avec les compétences de l’ASD et le cadre juridique

- Faire une évaluation et/ou un réajustement des actions proposées

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### Étude de Situation sur des Erreurs liées aux Dispositifs Médicaux

#### Sujet de la Situation

Erreur liée à la mauvaise utilisation d'un glucomètre, entraînant une administration incorrecte d'insuline.

#### Explication du Contexte

Durant votre stage en service de diabétologie, une mauvaise utilisation d'un glucomètre a conduit à une erreur dans la mesure de la glycémie, entraînant une administration incorrecte de la dose d'insuline pour un patient diabétique.

#### Description de l’Environnement / Structure / Protagonistes

- **Environnement :** Service de diabétologie dans un hôpital public.

- **Structure :** Service avec des chambres individuelles, salle de soins, personnel composé de médecins, infirmières, aides-soignantes et stagiaires.

- **Protagonistes :**

- Monsieur P, le patient diabétique.

- L'infirmière en charge de la mesure de la glycémie.

- Vous, l'élève aide-soignant.

- Le médecin de l'unité.

- Le technicien biomédical.

#### Description dans le Temps

- **08h00 :** Début de votre service.

- **09h00 :** Mesure de la glycémie de Monsieur P avec le glucomètre.

- **09h10 :** Vous remarquez que la lecture de la glycémie semble anormalement élevée.

- **09h15 :** Vous signalez cette observation à l'infirmière en charge.

- **09h20 :** L'infirmière administre une dose d'insuline basée sur la lecture incorrecte.

- **09h30 :** Monsieur P commence à montrer des signes d'hypoglycémie.

- **09h35 :** L'infirmière refait la mesure de glycémie avec un autre glucomètre et constate l'erreur.

- **09h40 :** Administration immédiate de glucose pour corriger l'hypoglycémie.

- **10h00 :** Documentation de l'évènement dans le dossier patient et fiche d'évènement indésirable remplie.

- **11h00 :** Intervention du technicien biomédical pour vérifier le fonctionnement du glucomètre.

#### Développement de la Situation

Monsieur P, hospitalisé en service de diabétologie, devait recevoir une mesure de sa glycémie avant l'administration de son insuline. En raison d'une mauvaise utilisation du glucomètre, la lecture de la glycémie était anormalement élevée, entraînant l'administration d'une dose trop élevée d'insuline. Grâce à votre vigilance, l'erreur a été rapidement détectée et signalée, permettant une intervention rapide pour stabiliser le patient. Une enquête a été lancée pour identifier les causes de cette erreur et vérifier le respect des procédures d'utilisation des glucomètres.

#### Compétence en Lien avec la Situation

- **Compétence 1 :** Assurer la sécurité et la qualité des soins en respectant les procédures d'utilisation des dispositifs médicaux.

- **Compétence 2 :** Collaborer et communiquer efficacement avec les autres professionnels de santé.

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### Présentation et Explication de la Fiche d'Évènement Indésirable ou de Non-Conformité

La fiche d'évènement indésirable ou de non-conformité est un document officiel utilisé pour rapporter tout incident ou déviation par rapport aux normes établies dans le cadre des soins de santé. Elle comprend les sections suivantes :

1. **Identification de l'évènement :**

- Date et heure de l'incident

- Description succincte de l'évènement

2. **Détails de l'incident :**

- Lieu de l'incident

- Personnes impliquées (sans identifier les patients pour respecter la confidentialité)

- Description détaillée de l'incident

3. **Conséquences de l'incident :**

- Impact potentiel sur le patient

- Impact sur le fonctionnement de l’unité

4. **Actions immédiates prises :**

- Mesures correctives mises en place immédiatement après la découverte de l'incident

5. **Analyse de l'incident :**

- Causes possibles

- Facteurs contributifs

6. **Actions préventives et correctives :**

- Propositions pour éviter la récurrence de l'incident

- Formation ou révision des procédures si nécessaire

7. **Évaluation des actions mises en place :**

- Suivi et évaluation des mesures correctives

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### Propositions pour la Situation Choisie

#### Objectifs en Lien avec la Situation

1. **Assurer la sécurité de Monsieur P :**

- Mise en place d'une surveillance rapprochée pour s'assurer que Monsieur P ne présente aucun effet indésirable suite à l'erreur de dosage d'insuline.

2. **Prévenir la récurrence des erreurs d'utilisation des glucomètres :**

- Renforcement des procédures d'utilisation des glucomètres et des autres dispositifs médicaux.

#### Actions en Lien avec les Compétences de l’ASD et le Cadre Juridique

1. **Surveillance et intervention immédiate :**

- Surveillance continue de l'état de Monsieur P pour s'assurer qu'il ne présente aucun signe d'aggravation suite à l'erreur de dosage.

- Traçabilité orale et écrite des données liées à la situation.

2. **Amélioration des pratiques :**

- Organisation de sessions de formation et de rappel sur les procédures d'utilisation des glucomètres pour tout le personnel soignant.

- Affichage visible des protocoles d’utilisation des dispositifs médicaux dans toutes les zones de soins.

3. **Communication et documentation :**

- Utilisation de la fiche d'évènement indésirable pour documenter l'erreur de manipulation du glucomètre.

- Participation à des réunions de retour d'expérience pour discuter des améliorations possibles.

#### Évaluation et Réajustement des Actions Proposées

1. **Évaluation des actions immédiates :**

- Suivi régulier des pratiques d'utilisation des dispositifs médicaux pour s'assurer de leur conformité.

- Feedback de l'équipe médicale sur l'efficacité des mesures mises en place.

2. **Réajustement des pratiques :**

- Si des lacunes sont identifiées dans les pratiques d'utilisation des dispositifs médicaux, proposer des modifications spécifiques aux procédures.

- Réévaluer la formation continue des personnels sur l'importance et les techniques de manipulation sécurisée des dispositifs médicaux.

En conclusion, la gestion efficace des erreurs liées aux dispositifs médicaux repose sur une identification rapide, une intervention appropriée et une documentation rigoureuse, permettant ainsi d’améliorer les pratiques et d’assurer la sécurité des patients.

Étude de situation 10

Madame Marie à une consultation avec son médecin à 10 h 30,vous avez prévenue l 'ambulance vient la cherchez vers 9 h 30 mais elle à besoin d'aide pour sa toilette,elle sera de retour vers 12 h 00 pensez à lui servir son déjeuner.

Monsieur Grégoire sort d'hospitalisation vers 9 h/10 h,pensez à lui remettre son dossier et son traitement pris habituellement à 8 h .

l'infirmier à besoin de vous au alentour de 10 h 30 pour l'aider au pansement d'escarre de Madame Trima, cette dernière à une séance avec le kinésithérapeute vers 11 h/12 h.

Monsieur Roger est hospitaliser dans votre service il arrive vers midi, prévoir le concentrateur.

Tous les 12 h il faut noter la diurèse de Monsieur POL le précédent à été effectué à 20 h

Question 1

Organiser la planification des soins

glisser déposer les actions correspondantes à chaque patient(e)s

La case devient verte la réponse est juste

Question 2

La transmission de l'information faire le QCM

Question 3

Référentiel d'activités et de compétences aides soignantes

Ranger pour chaque référentiel les unités qui la composent