Les signes cliniques

LES SIGNES CLINIQUES BLOC 2: Module 4

• LORSQUE J’OUVRE LA PORTE DE LA CHAMBRE, QUE DOIS-JE REGARDER ?

- Le patient, les dispositifs médicaux, l’environnement du patient.

• QU’EST CE QUE J’OBSERVE?

• QUEL EST LE PROBLÈME?

• QUELLES QUESTIONS JE ME POSE?

• QUELLES QUESTIONS JE POSE AU PATIENT?

• QUE DOIS JE FAIRE, QUELLE SURVEILLANCE CLINIQUE?

QUEL EST LE PROBLÈMES? Altération de la peau

QUELLES QUESTIONS JE ME POSE:

• EST-CE UNE RÉACTION ALLERGIQUE DU A UN TRAITEMENT OU D’ORIGINE ALIMENTAIRE

• EST-CE CONTAGIEUX ET QU’ELLES PRÉCAUTIONS VAIS-JE PRENDRE?

• DEPUIS COMBIEN DE TEMPS? •

LE PATIENT EST IL SOUS ANTICOAGULANT?

COMMENT EST SA PEAU? QUELLES QUESTIONS JE POSE AU PATIENT?

• EST-CE QUE CELA PIQUE, DÉMANGE, BRULE, DOULOUREUX?

AVEZ-VOUS UTILISÉ UN NOUVEAU PRODUIT COSMÉTIQUE?

• AVEZ-VOUS MANGER AUTRE CHOSE QUE LE PLATEAU REPAS?

• AVEZ-VOUS DÉJÀ RENCONTRÉ CE GENRE DE MANIFESTATION? QUE DOIS-JE FAIRE

• PRÉVENIR IDE ET DEMANDER SI LE PATIENT EST SOUS ANTICOAGULANT

• DEMANDER AU PATIENT DE NE PAS SE GRATTER

• NE RIEN UTILISER SUR LA ZONES IÈSES (PARFUM, DÉODORANT, CRÈME PARFUMÉE).

• PRÉFÉRER DES TENUES EN COTON ET L’EXPLIQUER AU PATIENT

• NE PAS FROTTER POUR ÉVITER L’IRRITATION

• SURVEILLER L’ÉVOLUTION (PURULENTE, DISPARITION) ET L’ÉTENDU DES LÉSIONS

• DE RESTER DANS SA CHAMBRE EN ATTENDANT LA VISITE DU MEDECIN

• SE LAVER LES MAINS PLUSIEURS FOIS DANS LA JOURNÉE

• TRANSMISSION ÉCRITE ET ORALE. LES SIGNES CLINIQUES

Un ou plusieurs signes peuvent être présents:

- Éruption brutale avec recherche lésions de grattage: provoquées par le prurit (démangeaisons)

- Éruption cutanée: coloration anormale en relief ou non, modifiant l’aspect habituel de la peau et/ou des muqueuses. 

- Hématome,

- Papule: élévation de la surface de la peau sans liquide

- Vésicule = avec liquide - Pustule = avec du pus

- Squames: lamelles de l’épiderme se détachant de la peau

- Signes associés: douleur, fièvre…

- Lésions associées: ulcère, escarres, carcinome

- Pétéchies piqueté rouge.

QUELLES QUESTIONS JE ME POSE:

• EST-CE UNE URGENCE OU PAS ? SI OUI PRÉVENIR L’IDE

• EST-CE UNE OBSTRUCTION?

• EST-CE UNE CYANOSE?

• EST-CE UN SYNDROME DE RAYNAUD?

• EST-CE QUE LE PAIENT PEUT PARLER?

• DEPUIS COMBIEN DE TEMPS EST IL CYANOSE?

• COMMENT RESPIRE T IL (SIFFLANT, TOUX, TIRAGE, RÂLE…)

• EST-CE QUE SEUL SES DOIGTS SONT BLEU?

QUELLES QUESTIONS JE POSE AU PATIENT?

- Pouvez vous parler

- Avez vous avaler ou bu quelque chose

- Que ressentez vous?

QUE DOIS-JE FAIRE

• Installer le patient en position demi assise ou assise

• Prévenir l’IDE

• Rassurer le patient

• Prendre la saturation, le rythme, la fréquence et l’amplitude respiratoire

• Ouvrir la fenêtre • Préparer le matériel nécessaire pour l’oxygénothérapie

• Ne pas donner a boire ni a manger

• Transmissions écrite et orale.

LES SIGNES CLINIQUES

- Recherche de dyspnée

- Du tirage de l’entonnoir, xyphoîdien, balancement thoraco-abdominal

- Cyanose, sueur,

- Marbrure

- Respiration bruyante

- Trouble de la conscience

- Battement des ailes du nez.

QUELLES QUESTIONS JE ME POSE:

• DEPUIS COMBIEN DE TEMPS LE PATIENT EST IL DANS CETTE POSITION?

• LE PATIENT EST IL AGITE OU A T IL MAL?

• LE PATIENT EST IL DÉMENT? 

• IL Y A T IL UNE PRESCRIPTION MÉDICALE POUR LES BARRIERES?

• LE PATIENT S’EST IL BLESSE (DERMABRASION, GARROT)

• AVEZ-VOUS MAL?

• AVEZ-VOUS PASSER UNE NUIT AGITÉE?

• LES BARRIÈRES VOUS GÊNENT ELLES?

• VOULIEZ VOUS VOUS LEVER? QUE DOIS-JE FAIRE?

• Expliquer la réinstallation en rassurant

• Vérifier l’intégrité cutanée et prévenir l’IDE si besoin

• Vérifier si le comportement du patient est cohérent (démence, déshydratations, constipation, douleur … )

LES SIGNES CLINIQUES JE RECHERCHE:

- Les bleus

- Les hématomes

- Les dermabrasion

QUELLES QUESTIONS JE ME POSE: • D’OU VIENTS LA DOULEUR (LOCALISATION) • DEPUIS COMBIEN DE TEMPS • EST-CE UNE DOULEUR AIGUE OU CHRONIQUE • AS T IL UN TRAITEMENT ANTALGIQUE, SI OUI LA T IL PRIS • LE PATIENT A T IL D’AUTRES SIGNES ASSOCIES • EST IL DANS UNE POSITION ANTALGIQUE. QUE DOIS-JE FAIRE • UTILISATION D’UNE ÉCHELLE DE DOULEUR (EN, EVA, EVS, DOLOPLUS…) • PRÉVENIR IDE DEMANDER LE PALLIER ANTALGIQUE POUR DÉTERMINER L’EFFICACITÉ DU TRAITEMENT • FAVORISER UNE INSTALLATION CONFORTABLE POUR LE PATIENT EN LE MANIPULANT AVEC DÉLICATESSE (RAJOUT DE COUSSINS, ERGO…) • FAVORISER UN ENVIRONNEMENT CALME ET APAISANT (PROPOSER MASSAGE, METHODE DE RELAXATION) • REGROUPER LES SOINS ET CHOISIR LE BON MOMENT APRÈS PRISE DE TRAITEMENT SANS OUBLIER DE RÉÉVALUER LA DOULEUR • RENOUVELLEMENT DE LA VESSIE DE GLACE SUR PRESCRIPTION MÉDICALE • TRANSMISSION ÉCRITE ET ORALE. LES SIGNES CLINIQUES: - Rechercher le T.I.L.T : TYPE de douleur, INTENSITÉ, LOCALISATION, TEMPS. - Recherche de la position antalgique que le patient a trouvé - Regarder le faciès et les traits du visage - Transpiration - Rechercher la plainte du patient.

QUELLES QUESTION JE ME POSE: • LE PATIENT EST IL TREMPER? • SA TENUE EST ELLE ADAPTÉE? • LA TEMPÉRATURE DE LA CHAMBRE N’EST ELLE PAS TROP ÉLEVÉE? • EST IL DIABÉTIQUE? • PRÉSENTE T IL DES SIGNES ASSOCIES (TOUX, DOULEUR, ÉTERNUEMENTS, COURBATURES, CÉPHALÉES…) • EST T IL INFECTE, A T IL ÉTAIT OPÈRE? QUELLES QUESTIONS JE POSE AU PATIENT? • DEPUIS QUAND VOUS SENTEZ VOUS FÉBRILE? • AVEZ-VOUS DES FRISSONS, CÉPHALÉES, COURBATURES, TREMBLEMENTS…? • AVEZ-VOUS EU DES VISITES? • ETES VOUS CAPABLE DE VOUS LEVER? • AVEZ-VOUS SUFFISAMMENT BU?

QUE DOIS-JE FAIRE • PRENDRE LA TEMPÉRATURE • PRÉVENIR L’IDE • LE DÉCOUVRIR • LE RAFRAICHIR • CHANGER VÊTEMENTS ET LITERIE SI NÉCESSAIRE • HYDRATER LE PATIENT • SURVEILLER RISQUES D’AGGRAVATION (CONVULSIONS, DÉSHYDRATATION, ANURIE…) • REPRISE DE LA TEMPÉRATURE APRÈS PRISE D’UN TRAITEMENT ANTYPYÉRITIQUE • ADAPTER LES SOINS EN FONCTION DE L’ÉTAT DU PATIENT LES SIGNES CLINIQUES - Sueur - Rougeur du visage - Frissons - Asthénie - Courbatures - Tachycardie - Augmentation de la TA.

QUELLES QUESTIONS JE ME POSE: • LE PATIENT A T IL ÉTAIT OPÉRÉ? • LE PATIENT ÉTAIT EN ALITEMENT PROLONGÉ? • EST IL PORTEUR DE CONTENTION VEINEUSE? • EST IL SOUS TRAITEMENT ANTICOAGULANT? • EST CE UN PROBLÈME DE POSITIONNEMENT? (OEDÈME) 06/05/2022

QUELLES QUESTIONS JE POSE AU PATIENT? • QUEL TYPE DE DOULEUR AVEZ-VOUS? T.I.L.T • PORTEZ VOUS DES BAS DE CONTENTION? • AVEZ-VOUS EU DÉJÀ DES ÉPISODES TEL QUE CELUI-CI? • AVEZ-VOUS UN TRAITEMENT POUR FLUIDIFIER LE SANG? • VOUS ÊTES VOUS LEVÉ ?

QUE DOIS-JE FAIRE • PRÉVENIR L’IDE • OBSERVER LE MOLLET • PRISE POULS, TEMPÉRATURE • SATURATION • INSTALLER LE PATIENT EN DÉCUBITUS DORSAL • INTERDIRE AU PATIENT DE SE LEVÉ AVANT D’AVOIR VU LE MÉDECIN, ET L’ENTOURAGE SI BESOIN • EVITER LE POIDES DE LA LITERIE SUR LE MEMBRE INFERIEUR • DEMANDER A L’IDE SI PATIENT SOUS ANTICOAGULANT • TRANSMISSION ECRITES ET ORALES LES SIGNES CLINIQUES

- Douleur au mollet

- Douleur a la dorsiflexion du pied

- Rougeur

- Chaleur

- Gonflement

- Perte du ballotement du mollet

Dissociation pouls et température.

QUELLES QUESTIONS JE ME POSE: • EST-CE UNE URGENCE OU PAS? • EST-CE UN A.V.C OU UN A.I.T? • LE PATIENT PEUT IL S’EXPRIMER? • PEUT IL SE MOBILISER? • COMMENT EST SON VISAGE? QUELLES QUESTIONS JE POSE AU PATIENT? • EST-CE QUE VOUS M’ENTENDEZ SI OUI SERREZ MOI LA MAIN, CLIGNER DES YEUX • POUVEZ VOUS ME RÉPONDRE • BOUGER VOTRE BRAS (DROIT OU GAUCHE) • SCORE DE QLASGOW. QUE DOIS-JE FAIRE • PREÉVENIR L’IDE AGIR VITE: URGENCE

• NE PAS FAIRE BOIRE NI DONNER A MANGER

• L’INSTALLER EN PLS

• PRENDRE LES CONSTANTES

• RASSURER LE PATIENT ET NE PAS LE LAISSER  

• TRANSMISSIONS ET ORALES. LES SIGNES CLINIQUES - Déficit moteur complet: hémiplégie ou partiel : hémiparésie des muscles d’une partie du corps - Trouble de la sensibilité de la même du corps: engourdissement, paresthésie (sensation de picotements) - Trouble de la conscience pouvant aller jusqu’au coma.

QUELLES QUESTIONS JE ME POSE: • DEPUIS COMBIEN DE TEMPS LE PATIENT EST DANS CETTE POSITION? • EST IL DÉNUTRI ET/OU DÉSHYDRATER? • EST IL CONTINENT OU NON? • LE PATIENT A-T-IL MAL? • PEUT IL SE MOBILISER? • A-T-IL DE LA TEMPÉRATURE? • LE PATIENT EST IL MAL INSTALLÉ (LIT, DRAP, MIETTES, FAUTEUIL, TUBULURES, ETUI PÉNIEN, SONDE)? • EST IL SUR UN BON MATELAS? QUELLES QUESTIONS JE POSE AU PATIENT?

• AVEZ VOUS MAL SI OUI ÉVALUER T.I.L.T • DEPUIS COMBIEN DE TEMPS ÊTES VOUS DANS CETTE POSITION • AVEZ-VOUS UNE HYGIÈNE ALIMENTAIRE ÉQUILIBRÉE • HYDRATEZ VOUS SUFFISAMMENT.

QUE DOIS-JE FAIRE • TESTER LA ROUGEUR SI CÈDE A LA PRESSION • SINON PRÉVENIR IDE • MOBILISER LE PATIENT TOUTES LES 2 A 3 HEURES (KINÉ) • HYDRATEZ LE PATIENT • VEILLEZ À UN APPORT EN PROTÉINE CORRECT ET SI BESOIN DIET • ETABLIR UNE FEUILLE DE BRADEN OU NORTION ET EN FONCTION DU RÉSULTAT COMMANDE D’UN MATELAS ANTI ESCARRE • NE PAS LAISSER LE PATIENT DANS L’HUMIDITÉ ET LE CHANGER DES QUE NÉCESSAIRE • PRÉVENTION D’ESCARRES PAR EFFLEURAGE SUR LES DIFFERENTS POINTS D’APPUIS • BIEN TIRER LES DRAPS DU LITS • EVITER LES PRODUITS ALCOOLISES SUR LA PEAU • PROPOSER LES VÊTEMENTS AMPLES POUR ÉVITER LES FROTTEMENTS.

LES SIGNES CLINIQUES LES STADES DE CONSTITUTION D’UNE ESCARRE: • STADE 1: ROUGEUR RÉSISTANTE À LA PRESSION • STADE 2: DÉSÉEPIDERMISATION, PHLYCTÈNE 06/05/2022 • STADE 3: NÉCROSE, PLAQUE SÈCHE OU HUMIDE • STADE 4: ULCÉRATION AVEC LA FIBRINE

QUELLES QUESTIONS JE ME POSE: • EST UNE INSOMNIE PASSAGÈRE OU HABITUELLE? • LE PATIENT EST IL TRAITE? • QUEL SONT LES CONDITIONS DE SOMMEIL? QUELLES QUESTIONS JE ME POSE AU PATIENT? • COMMENT AVEZ-VOUS L’HABITUDE DE DORMIR? • COMMENT AVEZ-VOUS DORMI? • COMBIEN DE FOIS VOUS ÊTES VOUS RÉVEILLEZ DANS LA NUIT? • A QUOI PENSEZ VOUS LE SOIR? • PRENEZ VOUS UN TRAITEMENT? • FAITES VOUS DES SIESTE DURANT LA JOURNÉE? QUE DOIS-JE FAIRE • PRÉPARER LA CHAMBRE POUR LA NUIT • LUMIÈRE DOUCE AVANT DE DORMIR • LE PATIENT A-T-IL EU SON TRAITEMENT SI BESOIN • PARLER AVEC LE PATIENT AFIN DE LE RASSURER • LUI PROPOSER UNE TISANE • L’INSTALLER CONFORTABLEMENT POUR LA NUIT. LES SIGNES CLINIQUES • Asthénie • Les yeux cernées et les yeux rouges • Somnolence • Perte de l’équilibre au lever rapide • Irritabilité, confusion

QUELLES QUESTIONS JE ME POSE: • POURQUOI SE TIENT T’IL LE COEUR? • A-T-IL DES ANTÉCÉDENT CARDIAQUES SI OUI LEQUEL? • C’EST GRAVE - SI OUI APPEL DE L’IDE EN URGENCE • PREND T’IL DE LA TRINITRINE? QUELLES QUESTIONS JE POSE AU PATIENT? • OU AVEZ-VOUS MAL T.I.L.T • EST-CE QUE LA DOULEUR SE SITUE UNIQUEMENT DANS LE COEUR? • AVEZ-VPUS UN ÉPISODE SIMILAIRE? • AVEZ-VPUS DES ANTÉCÉDENT CARDIO ET QUEL TRAITEMENT? 06/05/2022 QUE DOIS-JE FAIRE • PRÉVENIR L’IDE EN URGENCE ET LE MÉDECIN • METTRE LE PATIENT EN PLS • PRENDRE LA TENSION ET LE POULS • PRÉPARER ET FAIRE UN ECG • APPORTER LE CHARIOT D’URGENCE ET PRÉPARER LE MATÉRIEL A OXYGÈNE ET LA PLANCHE DE MASSAGE.

LES SIGNES CLINIQUES

- Douleur thoracique en coup de poignard

- Resserrement en étaux au niveau du bras qui irradie jusqu’a la mâchoire

- Accélération du pouls

- Chute de la TA

- Accélération de la fréquence respiratoire (polypnée), la respiration est rapide, superficielle

- Pâleur, sueur

- Pincement des ailes du nez

- Cyanose des extrémités

- Angoisse

- Perte de connaissance

- Trinitrorésitante (résiste à la trinitrine)

- Elle peut se prolonger durant plusieurs heures