Plan de soins infirmiers méthode /exemples

Rédiger le meilleur  plan de soins infirmiers  nécessite une approche étape par étape pour compléter correctement les éléments nécessaires à un plan de soins. 

Des composants, des exemples, des objectifs et les objectifs d'un plan de soins sont inclus, ainsi qu'un guide détaillé sur la rédaction d'un plan de soins infirmiers ou d'un modèle pour votre unité. 

• Qu'est-ce qu'un plan de soins infirmiers?
  • 1.1 Types de plans de soins infirmiers
  • 1.2 objectifs
  • 1.3 Objectifs d'un plan de soins infirmiers
  • 1.4 Composants
  • 1.5 Formats du plan de soins
    • 1.5.1 Plans de soins aux étudiants
• 2 Rédiger un plan de soins infirmiers
  • 2.1 Étape 1: Collecte de données ou évaluation
  • 2.2 Étape 2: Analyse et organisation des données
  • 2.3 Étape 3: Établir vos diagnostics infirmiers
  • 2.4 Étape 4: Fixer les priorités
  • 2.5 Étape 5: Établissement des objectifs du client et des résultats souhaités
    • 2.5.1 Objectifs à court terme et à long terme
    • 2.5.2 Composantes des objectifs et des résultats souhaités
  • 2.6 Étape 6: Sélection des interventions en soins infirmiers
    • 2.6.1 Types d'interventions infirmières
  • 2.7 Étape 7: justification
  • 2.8 Étape 8: évaluation
  • 2.9 Étape 9: le mettre sur le papier?

Qu'est-ce qu'un plan de soins infirmiers?

Un  plan de soins infirmiers  est un processus formel qui comprend l'identification correcte des besoins existants, ainsi que la reconnaissance des besoins ou des risques potentiels. 

Les plans de soins fournissent également un moyen de communication entre les infirmières, leurs patients et les autres prestataires de soins de santé afin d’atteindre les résultats attendus en matière de soins de santé. 

Sans le processus de planification des soins infirmiers, la qualité et l'uniformité des soins prodigués aux patients seraient perdues.

La planification des soins infirmiers commence lorsque le client est admis dans le service et est continuellement mise à jour en réponse aux changements de l'état du client et à l'évaluation de la réalisation des objectifs. 

La planification et la prestation de soins individualisés ou axés sur le patient constituent la base de l’excellence en matière de pratique infirmière .

Types de plans de soins infirmiers

Les plans de soins peuvent être informels ou formels:

Un  plan de soins infirmiers informel est une stratégie d'action qui existe dans l'esprit de l'infirmière. 

Un  plan de soins infirmiers formel est un guide écrit ou informatisé qui organise des informations sur les soins du client. 

Les plans de soins formels sont subdivisés en plan de soins standardisé et plan de soins individualisé:  

Les plans de soins standardisés spécifient les soins infirmiers pour les groupes de clients ayant des besoins quotidiens.

Les plans de soins individualisés sont conçus pour répondre aux besoins uniques d'un client spécifique ou à des besoins qui ne sont pas couverts par le plan de soins standard.

Objectifs

Les buts et objectifs de la rédaction d’un plan de soins infirmiers sont les suivants:

• Promouvoir les soins infirmiers fondés sur des preuves et rendre les conditions agréables et familières dans les hôpitaux ou les centres de santé.
• Soutenir les soins holistiques qui impliquent toute la personne, y compris physique, psychologique, social et spirituel, en relation avec la gestion et la prévention de la maladie.
• Établissez des programmes tels que des parcours de soins et des offres groupées de soins. 
• Les parcours de soins impliquent un effort d'équipe afin de parvenir à un consensus sur les normes de soins et les résultats attendus, tandis que les offres de soins sont liées aux meilleures pratiques en matière de soins donnés pour une maladie spécifique.
• Identifier et distinguer les objectifs et les résultats attendus.
• Examiner la communication et la documentation du plan de soins.
• Mesurer les soins infirmiers.

Objectifs d'un plan de soins infirmiers

Les objectifs et l’importance de la rédaction d’un plan de soins infirmiers sont les suivants:

• Définit le rôle de l'infirmière. Il est utile d'identifier le rôle unique des infirmières dans la santé et le bien-être des clients sans avoir à se fier entièrement aux ordres ou aux interventions d'un médecin.
• Fournit une orientation pour les soins personnalisés du client.  Cela permet à l’infirmière de penser de manière critique à chaque client et de développer des interventions directement adaptées à chaque individu.
• Continuité des soins. Les infirmières de différents quarts de travail ou d’étages différents peuvent utiliser les données pour obtenir la même qualité et le même type d’intervention pour les soins aux clients, permettant ainsi aux clients de tirer le meilleur parti du traitement.
• Documentation. Il doit indiquer avec précision les observations à effectuer, les actions infirmières à effectuer et les instructions requises par le client ou les membres de la famille. Si les soins infirmiers ne sont pas documentés correctement dans le plan de soins, rien ne prouve que les soins ont été fournis.
• Sert de guide pour l'affectation d'un personnel spécifique à un client spécifique.  Dans certains cas, les soins du client doivent être confiés à un personnel doté de compétences particulières et précises.
• Sert de guide pour le remboursement.  Les compagnies d’assurance utilisent le dossier médical pour déterminer ce qu’elles paieront en fonction des soins hospitaliers reçus par le client.
• Définit les objectifs du client. Cela profite non seulement aux infirmières mais aussi aux clients en les impliquant dans leurs propres traitements et soins.

Composants

Un plan de soins infirmiers (PSI) comprend généralement les diagnostics infirmiers, les problèmes des clients, les résultats attendus, ainsi que les interventions et les justifications infirmières. Ces composants sont détaillés ci-dessous:

1. Évaluation de la santé du client , résultats médicaux et rapports de diagnostic. Il s’agit de la première mesure permettant de concevoir un plan de soins. En particulier, l'évaluation du client est liée aux domaines et capacités suivants: physique, émotionnel, sexuel, psychosocial, culturel, spirituel / transpersonnel, cognitif, fonctionnel, lié à l'âge, économique et environnemental. Les informations dans ce domaine peuvent être subjectives et objectives.
2. Les résultats attendus pour les clients sont décrits. Celles-ci peuvent être à long et à court terme.
3. Les interventions infirmières sont documentées dans le plan de soins .
4. Justification des interventions afin d'être des soins fondés sur des preuves.
5. Évaluation. Ceci documente le résultat des interventions infirmières.

Formats du plan de soins

Les formats des plans de soins infirmiers sont généralement classés ou organisés en quatre colonnes: (1) diagnostics infirmiers, (2) résultats et objectifs souhaités, (3) interventions infirmières et (4) évaluation. 

Certains services utilisent un plan en trois colonnes dans lequel les objectifs et l'évaluation sont dans la même colonne. 

D'autres ont un plan en cinq colonnes comprenant une colonne pour les indices d'évaluation.

Plans de soins aux étudiants

Les plans de soins aux étudiants sont plus longs et détaillés que les plans de soins utilisés par les infirmières en activité, car ils constituent une activité d'apprentissage pour les étudiants.

Ils doivent généralement être écrits à la main et avoir une colonne supplémentaire pour «Justification» ou «Explication scientifique» après la colonne Interventions infirmières. Les raisonnements sont des principes scientifiques qui expliquent les raisons du choix d’une intervention infirmière particulière

Rédaction d'un plan de soins infirmiers

Comment rédigez-vous un plan de soins infirmiers? Suivez simplement les étapes ci-dessous pour élaborer un plan de soins pour votre client.

Étape 1: Collecte de données ou évaluation

La première étape de la rédaction d'un plan de soins infirmiers consiste à créer une base de données de clients à l'aide de techniques d'évaluation et de méthodes de collecte de données (évaluation physique, antécédents médicaux, entretien, examen des dossiers médicaux, études de diagnostic). 

Une base de données client contient toutes les informations de santé collectées . 

Au cours de cette étape, l’infirmière peut identifier les facteurs de risque ou liés et définir les caractéristiques qui peuvent être utilisées pour formuler un diagnostic infirmier. 

Certaines structures ou écoles d'infirmières ont leurs propres formats d'évaluation que vous pouvez utiliser.

Étape 2: Analyse et organisation des données

Maintenant que vous avez des informations sur la santé du client, analysez, regroupez et organisez les données afin de formuler votre diagnostic infirmier, vos priorités et les résultats souhaités.

Étape 3: Formuler vos diagnostics infirmiers

Les diagnostics infirmiers NANDA constituent un moyen uniforme d'identifier, de cibler et de traiter les besoins spécifiques des clients et de répondre aux problèmes réels et à risque élevé. 

Les problèmes de santé réels ou potentiels qui peuvent être prévenus ou résolus par une intervention infirmière indépendante sont appelés diagnostics infirmiers. Nous avons détaillé les étapes à suivre pour formuler vos diagnostics infirmiers dans ce guide:  Diagnostic infirmier (NDx): guide complet et liste pour 2019

Étape 4: Fixer les priorités

L'établissement des priorités est le processus d'établissement d'une séquence préférentielle pour traiter les diagnostics et les interventions infirmières. 

Au cours de cette étape, l’infirmière et le client commencent à planifier le diagnostic infirmier qui nécessite une attention particulière. 

Les diagnostics peuvent être classés et regroupés en fonction d'une priorité élevée, moyenne ou faible. 

Les problèmes mettant la vie en danger doivent recevoir une haute priorité.

Les valeurs et les convictions du client en matière de santé, ses propres priorités, les ressources disponibles et l'urgence sont quelques-uns des facteurs que l'infirmière doit prendre en compte lors de l'établissement des priorités. 

Impliquer le client dans le processus pour améliorer la coopération.

Étape 5: Établissement des objectifs du client et des résultats souhaités

Après avoir défini les priorités de votre diagnostic infirmier, l’infirmière et le client ont défini des objectifs pour chaque priorité déterminée. 

Les objectifs ou les résultats souhaités décrivent ce que l’infirmière espère atteindre en mettant en œuvre les interventions infirmières et sont dérivés des diagnostics infirmiers du client. 

Les objectifs orientent la planification des interventions, servent de critères pour évaluer les progrès du client, permettent au client et à l’infirmière de déterminer quels problèmes ont été résolus et aident à motiver le client et l’infirmière en leur donnant un sentiment de réussite.

Un objectif global est déterminé pour chaque diagnostic infirmier. Les termes objectif, résultat et résultat attendu sont souvent utilisés de manière interchangeable.

Objectifs à court terme et à long terme

Les objectifs et les résultats attendus doivent être mesurables et centrés sur le client. Les objectifs sont construits en mettant l’accent sur la prévention, la résolution et / ou la réhabilitation des problèmes. Les objectifs peuvent être à court terme ou à long terme . 

Dans un contexte de soins actifs, la plupart des objectifs sont à court terme, car une grande partie du temps de l'infirmière est consacrée aux besoins immédiats du client. Les objectifs à long terme sont souvent utilisés pour les clients qui ont des problèmes de santé chroniques ou qui vivent à la maison, dans des maisons de retraite ou des établissements de soins de longue durée.

• Objectif à court terme  - une déclaration distinguant un changement de comportement pouvant être effectué immédiatement, généralement en quelques heures ou quelques jours.
•  Objectif à long terme - indique qu'un objectif doit être atteint sur une période plus longue, généralement sur des semaines ou des mois.
• Planification de sortie  - implique la définition d'objectifs à long terme, favorisant ainsi la poursuite des soins de restauration et la résolution des problèmes par le biais de la santé à domicile, de la thérapie physique ou de diverses autres sources de référence.

Composantes des objectifs et des résultats souhaités

Les objectifs ou les énoncés de résultats souhaités comportent généralement les quatre composantes: un sujet, un verbe, des conditions ou des modificateurs et un critère de performance souhaitée.

• Le sujet est le client, une partie du client ou un attribut du client (c.-à-d. Impulsion, température, sortie urinaire). Ce sujet est souvent omis dans les objectifs écrits car il est supposé que le sujet est le client, sauf indication contraire (famille, personne importante).
• Verbe. Le verbe spécifie une action que le client doit effectuer, par exemple ce qu'il doit faire, apprendre ou expérimenter.
• Conditions ou modificateurs. Ce sont les «quoi, quand, où et comment» qui sont ajoutés au verbe pour expliquer les circonstances dans lesquelles le comportement doit être exécuté.
• Critère de la performance souhaitée. Le critère indique la norme selon laquelle une performance est évaluée ou le niveau auquel le client exécutera le comportement spécifié. Celles-ci sont facultatives.

Lors de la rédaction des objectifs et des résultats souhaités, l’infirmière doit suivre les conseils suivants:

1. Rédigez des objectifs et des résultats en termes de réponses des clients et non en tant qu'activités de l'infirmière. Commencez chaque objectif par «Le client va […]»aider à centrer l’objectif sur le comportement et les réponses du client.
2. Évitez d’énoncer des objectifs sur ce que l’infirmière espère accomplir et concentrez-vous sur ce que le client fera.
3. Utilisez des termes observables et mesurables pour les résultats. Évitez d’utiliser des mots vagues qui nécessitent une interprétation ou un jugement de la part de l’observateur.
4. Les résultats souhaités doivent être réalistes pour les ressources, les capacités, les limites et les durées de vie du client.
5. Assurez-vous que les objectifs sont compatibles avec les thérapies d'autres professionnels.
6. Assurez-vous que chaque objectif est dérivé d'un seul diagnostic infirmier. Cette façon de procéder facilite l'évaluation des soins en veillant à ce que les interventions infirmières planifiées soient clairement liées à l'ensemble de diagnostics.
7. Enfin, assurez-vous que le client considère les objectifs importants et les valorise pour assurer la coopération.

Étape 6: Sélection des interventions infirmières

Les interventions infirmières sont des activités ou des actions qu'une infirmière réalise pour atteindre les objectifs du client. 

Les interventions choisies devraient viser principalement à éliminer ou à réduire l'étiologie du diagnostic infirmier. En ce qui concerne les diagnostics infirmiers à risque, les interventions doivent être axées sur la réduction des facteurs de risque du client. 

Dans cette étape, les interventions infirmières sont identifiées et écrites lors de la phase de planification du processus infirmier; 

Cependant, elles sont réellement effectuées lors de la phase de mise en œuvre.

Types d'interventions infirmières

Les interventions infirmières peuvent être indépendantes, dépendantes ou collaboratives:

• Les interventions infirmières indépendantes sont des activités que les infirmières sont autorisées à entreprendre sur la base de leur bon jugement et de leurs compétences. Comprend: évaluation continue, soutien affectif, réconfort, enseignement, soins physiques et orientation vers d'autres professionnels de la santé.
• Les interventions infirmières sur prescription sont des activités réalisées sous les ordres ou sous la supervision du médecin. Comprend les ordres ordonnant à l’infirmière de fournir des médicaments, une thérapie par voie intraveineuse , des tests de diagnostic, des traitements, un régime alimentaire et une activité physique ou de repos. L'évaluation et la fourniture d'explications lors de l'administration d'ordres médicaux font également partie des interventions infirmières dépendantes.
• Les interventions collaboratives sont des actions que l'infirmière réalise en collaboration avec d'autres membres de l'équipe de santé, tels que des médecins , des travailleurs sociaux, des diététistes et des thérapeutes. Ces actions sont développées en consultation avec d’autres professionnels de la santé afin d’obtenir leur point de vue professionnel.

Les interventions infirmières devraient être:

• Sécuritaire et adapté à l'âge, à la santé et à la condition du client.
• Atteignable avec les ressources et le temps disponibles.
• En ligne avec les valeurs, la culture et les croyances du client.
• En ligne avec d'autres thérapies.
• Basé sur les connaissances infirmières et l'expérience ou des connaissances des sciences pertinentes.

Lorsque vous écrivez des interventions infirmières, suivez ces conseils:

1. Écrivez la date et signez le plan. La date de rédaction du plan est essentielle pour l'évaluation, la révision et la planification future. La signature de l'infirmière démontre la responsabilité.
2. Les interventions infirmières doivent être spécifiques et clairement énoncées, en commençant par un verbe d'action indiquant ce que l'infirmière est censée faire. Le verbe d'action commence l'intervention et doit être précis. Les qualificatifs de comment, quand, où, heure, fréquence et montant fournissent le contenu de l'activité prévue. Par exemple: « Éduquez les parents sur la manière de mesurer la température et informez-les de tout changement» ou « Évaluez la couleur, la quantité, les odeurs et de l'urine».
3. Utilisez uniquement des abréviations acceptées par l'institution.

Étape 7: Justification

Les justifications, également connues sous le nom d'explication scientifique, sont les raisons sous-jacentes pour lesquelles l'intervention infirmière a été choisie pour le PCN.

Les justifications n'apparaissent pas dans les plans de soins habituels, elles sont incluses pour aider les étudiantes en sciences infirmières à associer les principes physiopathologiques et psychophysiques à l'intervention infirmière sélectionnée.

Étape 8: évaluation

L'évaluation est une activité planifiée, continue et utile dans laquelle le client progresse vers la réalisation des objectifs ou des résultats souhaités, ainsi que l'efficacité du plan de soins infirmiers. 

L'évaluation est un aspect important du processus de soins infirmiers, car les conclusions tirées de cette étape déterminent si l'intervention infirmière doit être interrompue, poursuivie ou modifiée.

Étape 9: le mettre sur le papier

Le PCN du client est documenté conformément à la politique de l'hôpital et fait partie du dossier médical permanent du client qui peut être examiné par l'infirmière venue en sens inverse. 

Différents programmes de soins infirmiers ont différents formats de plan de soins, la plupart sont conçus de manière à ce que l'étudiant passe systématiquement aux étapes interdépendantes du processus de soins infirmiers, et beaucoup utilisent un format à cinq colonnes.

Gisèle Cabre

Formatrice IFSI