Le diagnostic infirmier de déficit en volume de fluide (également appelé volume de fluide déficient) est défini comme une diminution du liquide intravasculaire, interstitiel et / ou intracellulaire.
Cela se réfère à la déshydratation , perte d'eau seule sans changement de sodium.
Utilisez ce guide de diagnostic infirmier pour élaborer votre plan de gestion du déficit liquidien.
Un volume de fluide insuffisant est un état ou une condition dans lequel la sortie de fluide dépasse l'apport de fluide.
Cela se produit lorsque l'eau et les électrolytes sont perdus, comme ils existent dans les fluides corporels normaux.
Le tractus gastro-intestinal, la polyurie et une augmentation de la transpiration sont des sources courantes de perte de liquide.
Les facteurs de risque de LVD sont les suivants: vomissements, diarrhée , aspiration gastro-intestinale, transpiration, diminution de la consommation, nausées , incapacité d’avoir accès à des liquides, insuffisance surrénalienne, diurèse osmotique, hémorragie, coma, transfert de liquides dans le troisième espace, brûlures , ascite, etc. dysfonctionnement du foie.
Le déficit volumique peut être une affection aiguë ou chronique gérée à l'hôpital, en centre ambulatoire ou à domicile.
Une gestion appropriée est essentielle pour prévenir un choc hypovolémique potentiellement mortel .
Les patients plus âgés sont plus susceptibles de développer des déséquilibres hydriques. Les objectifs de la gestion sont de traiter le trouble sous-jacent et de ramener le compartiment de fluide extracellulaire à la normale, de rétablir le volume de fluide et de corriger les déséquilibres électrolytiques.
- 1 Facteurs liés
- 2 Caractéristiques déterminantes
- 3 buts et résultats
- 4 Évaluation du personnel infirmier en cas de déficit hydrique
- 5 interventions en soins infirmiers pour le déficit liquidien
Facteurs liés
Voici quelques facteurs ou étiologie pour le diagnostic infirmier que vous pouvez utiliser comme «apparenté» (R / T) dans votre plan de soins infirmiers :
- Perte active de liquide (drainage ou saignement anormal , diarrhée , diurèse)
- Déséquilibres électrolytes et acido-basiques
- Échec des mécanismes de régulation
- Déplacements de fluide (œdème ou épanchement)
- Apport hydrique insuffisant
- Augmentation du taux métabolique ( fièvre , infection )
Définir les caractéristiques
Le diagnostic infirmier Volume de fluide déficient se caractérise par les signes et symptômes suivants
- Altérations dans l'état mental
- Urine concentrée
- Diminution de la turgescence cutanée
- Diminution du débit urinaire (moins de 30 mL / h)
- Diminution des pressions de remplissage veineuses (précharge)
- Muqueuses sèches
- Hémoconcentration
- Hypotension / orthostase
- Perte de poids soudaine
- Tachycardie / HR faible et rapide
- La soif
- La faiblesse
Buts et Résultats
Voici les objectifs communs et les résultats attendus du volume de fluide déficient:
- Le patient est normovolémique, comme en témoignent une PA systolique supérieure ou égale à 90 mm HG (ou la ligne de base du patient), une absence d'orthostase, une FC de 60 à 100 battements / min, un débit urinaire supérieur à 30 mL / h et une turgescence cutanée normale.
- Le patient démontre des changements de mode de vie pour éviter la progression de la déshydratation.
- Le patient exprime verbalement ses connaissances sur les facteurs de causalité et les comportements essentiels pour corriger le déficit liquidien.
- Le patient explique les mesures qui peuvent être prises pour traiter ou prévenir la perte de volume de fluide.
- Patient décrit les symptômes indiquant la nécessité de consulter un fournisseur de soins de santé.
Évaluation des soins infirmiers pour le déficit en volume de liquide
Une évaluation est nécessaire pour identifier les problèmes potentiels pouvant entraîner un volume de fluide déficient, ainsi que pour nommer tout épisode pouvant survenir au cours des soins infirmiers.
| Évaluation |
Raisonnement |
| Surveiller et documenter les signes vitaux, en particulier BP et HR. |
Une diminution du volume sanguin en circulation peut provoquer une hypotension et une tachycardie. La modification de la fréquence cardiaque est un mécanisme compensatoire destiné à maintenir le débit cardiaque.Habituellement, le pouls est faible et peut être irrégulier si un déséquilibre électrolytique se produit également.L'hypotension est évidente dans l'hypovolémie. |
| Évaluez les signes de déshydratation de la turgescence de la peau et de la muqueuse buccale. |
Des signes de déshydratation sont également détectés à travers la peau. La peau des patients âgés perd de l’élasticité. La turgescence cutanée doit donc être évaluée sur le sternum ou à l’intérieur des cuisses. Des sillons longitudinaux peuvent être notés le long de la langue. |
| Surveiller la pression artérielle pour détecter les modifications orthostatiques (modifications observées lors du passage de la position couchée à la position debout). Surveiller la fréquence cardiaque pour les changements orthostatiques. |
L'hypotension posturale est une manifestation courante de la perte de liquide. Elle se manifeste par une baisse de 20 mm Hg de la pression systolique et de 10 mm Hg de la pression diastolique.L'incidence augmente avec l'âge. Notez la signification de l'hypotension orthostatique suivante:
- Goutte supérieure à 10 mm Hg: le volume de sang en circulation est diminué de 20%.
- Chute de plus de 20 à 30 mm Hg: le volume de sang en circulation est diminué de 40%.
- L'hypotension orthostatique provoquée par une diminution du volume est associée à une augmentation compensatoire de la FC (plus de 20 battements / minute).
|
| Évaluez les altérations mentales / sensorielles ( confusion , agitation, réponses ralenties) |
Les altérations mentales / sensorielles peuvent être causées par un taux de glucose anormalement élevé ou bas , des anomalies électrolytiques, une acidose, une diminution de la perfusion cérébrale ou une hypoxie en développement. Une conscience altérée peut prédisposer le patient à l' aspiration, quelle qu'en soit la cause. |
| Évaluez la couleur et la quantité d'urine.Signalez un débit urinaire inférieur à 30 ml / h pendant 2 heures consécutives. |
Un débit urinaire normal est considéré comme normal au moins à 30 ml / heure.L'urine concentrée dénote un déficit liquidien. |
| Surveiller et documenter la température. |
Les états fébriles diminuent les fluides corporels en transpirant et en augmentant la respiration. Ceci est connu comme une perte d'eau insensible. |
| Surveiller l'état des liquides par rapport à l'apport alimentaire. |
La plupart des fluides entrent dans le corps par le biais de la boisson, de l'eau contenue dans les aliments et de l'eau formée par l'oxydation des aliments. Il est nécessaire de vérifier si le patient est sous contrainte de liquide. |
| Notez la présence de nausées, de vomissements et de fièvre. |
Ces facteurs influent sur l’apport, les besoins en liquides et la voie de remplacement. |
| Auscultez et documentez les sons du cœur; noter le taux, le rythme ou d’autres résultats anormaux. |
Les altérations cardiaques telles que les dysrythmies peuvent refléter une hypovolémie et / ou un déséquilibre électrolytique, généralement une hypocalcémie. Remarque: l'IM, la péricardite et l'épanchement péricardique avec / sans tamponnade sont des complications cardiovasculaires courantes. |
| Surveillez les électrolytes sériques et l'osmolalité urinaire et signalez des valeurs anormales. |
L'azote uréique sanguin élevé suggère un déficit liquidien. La densité urinaire est également augmentée. |
| Déterminer si le patient a un problème cardiaque lié avant de commencer un traitement parentéral. |
Les patients cardiaques et les patients âgés sont souvent sensibles au déficit volumique et à la déshydratation en raison de modifications mineures du volume liquidien. Ils sont également susceptibles de développer un œdème pulmonaire. |
| Peser tous les jours à la même échelle et de préférence au même moment de la journée. |
Le poids est la meilleure donnée d'évaluation pour un éventuel déséquilibre du volume de fluide. Une augmentation de 2 lb par semaine est considérée comme normale. |
| Identifiez la cause possible de la perturbation ou du déséquilibre des fluides. |
L’établissement d’une base de données sur les antécédents facilite la prise en charge précise et individualisée de chaque patient. |
| Surveillez la perte de liquide active provenant du drainage de la plaie, des trompes, de la diarrhée, des saignements et des vomissements; maintenir un enregistrement précis des entrées et des sorties. |
La perte de liquide due au drainage de la plaie, à la diarrhée, aux saignements et aux vomissements entraîne une diminution du volume de liquide et peut entraîner une déshydratation. |
| Pendant le traitement, surveillez attentivement les signes de surcharge circulatoire (maux de tête, peau rincée, tachycardie, distension veineuse, élévation de la pression veineuse centrale, essoufflement, tension artérielle élevée, tachypnée, toux ) pendant le traitement. |
Une surveillance étroite des réponses pendant le traitement réduit les complications associées au remplacement du liquide. |
| Surveiller et documenter l'état hémodynamique, y compris la CVP, la pression artérielle pulmonaire (PAP) et la pression capillaire pulmonaire (PCWP) si disponible en milieu hospitalier. |
Ces mesures directes servent de guide optimal pour la thérapie. |
| Surveiller l'existence de facteurs causant un volume de fluide déficient (par exemple, pertes gastro-intestinales, difficultés à maintenir l'apport oral, fièvre, diabète sucré de type II non contrôlé , traitement diurétique). |
La détection précoce des facteurs de risque et l'intervention précoce peuvent réduire la fréquence et la gravité des complications dues à un volume de liquide déficient. Le système gastro-intestinal est un site commun de perte de liquide anormale. |
Interventions infirmières pour le déficit volumique liquidien
Les interventions infirmières thérapeutiques pour le volume de fluide déficient sont les suivantes :
| Interventions |
Raisonnement |
| Inciter le patient à boire la quantité prescrite de liquide. |
Le remplacement de fluide par voie orale est indiqué pour le déficit en fluide léger et constitue une méthode rentable de traitement de remplacement. Les patients plus âgés ont un sentiment de soif réduit et peuvent avoir besoin de rappels permanents pour boire. Faire preuve de créativité dans le choix des sources de fluide (par exemple, gélatine aromatisée, barres de jus glacées, boisson pour sportifs) peut faciliter le remplacement du fluide. Des solutions hydratantes orales (par exemple, Rehydralyte) peuvent être envisagées au besoin. |
| Aidez le patient s'il est incapable de manger sans assistance et encouragez la famille ou l'OS à l'aider, si nécessaire. |
Les patients déshydratés peuvent être faibles et incapables de respecter les doses prescrites indépendamment. |
| Si le patient peut tolérer les liquides buccaux, indiquez quels liquides buvables il préfère. Fournissez le liquide et la paille au chevet à portée de main.Fournir de l'eau fraîche et une paille. |
La plupart des patients âgés peuvent avoir un sentiment de soif réduit et nécessiter des rappels continus de boisson. |
| Insister sur l'importance de l'hygiène buccale. |
Le déficit liquidien peut causer une bouche sèche et collante. L’attention portée aux soins de la bouche favorise l’intérêt pour la boisson et réduit l’inconfort des muqueuses sèches. |
| Fournir un environnement confortable en couvrant le patient avec des draps légers. |
Les situations de chute où le patient peut avoir une surchauffe afin d'éviter une perte de fluide supplémentaire |
| Planifiez les activités quotidiennes. |
La planification conserve l'énergie du patient. |
| Pour l'hypovolémie plus grave: |
| Insertion et cathéter IV pour avoir un accès IV. |
Le remplacement liquidien par voie parentérale est indiqué pour prévenir ou traiter les complications hypovolémiques. |
| Administrer les liquides parentéraux tels que prescrits. Envisagez la nécessité d'une provocation intraveineuse avec perfusion immédiate de liquides chez les patients présentant des signes vitaux anormaux. |
Les liquides sont nécessaires pour maintenir le statut d'hydratation. La détermination du type et de la quantité de liquide à remplacer et des débits de perfusion dépendra de l’état clinique. |
| Administrer les produits sanguins tels que prescrits. |
Des transfusions sanguines peuvent être nécessaires pour corriger la perte de liquide due à un saignement gastro -intestinal actif . |
| Maintenir le débit IV. Arrêtez ou retardez la perfusion si des signes de surcharge liquidienne se manifestent, consultez votre médecin. |
Les patients âgés sont les plus sensibles à la surcharge liquidienne et nécessitent une attention immédiate. |
| Aider le médecin à insérer la ligne veineuse centrale et la ligne artérielle, comme indiqué. |
Une ligne veineuse centrale permet la perfusion centralisée de liquides et la surveillance de la CVP et de l’état du liquide. Une ligne artérielle permet la surveillance continue de la pression artérielle. |
| Prendre des mesures pour prévenir les pertes excessives d’électrolytes (par exemple, laisser reposer le tractus gastro-intestinal, administrer des antipyrétiques à la demande du médecin). |
Les pertes de liquide dues à la diarrhée doivent être traitées en même temps que les médicaments antidiarrhéiques, comme prescrit. Les antipyrétiques peuvent diminuer la fièvre et les pertes de liquide dues à la diaphorèse. |
| Commencer à faire progresser le régime alimentaire en volume et en composition une fois que les pertes liquidiennes en cours ont cessé. |
L'ajout d'aliments riches en liquides peut renforcer l'intérêt continu à manger. |
| Encouragez à boire des quantités abondantes de liquide selon votre tolérance ou en fonction de vos besoins. |
Le patient peut avoir une ingestion orale limitée pour tenter de contrôler les symptômes urinaires, réduire les réserves homéostatiques et augmenter le risque de déshydratation ou d'hypovolémie. |
| Informer le patient des causes et des effets possibles des pertes de liquide ou de la diminution de la consommation de liquide. |
Une connaissance suffisante aide le patient à prendre part à son plan de soins. |
| Énumérer les interventions pour prévenir ou minimiser les épisodes de déshydratation futurs. |
Le patient doit comprendre l’intérêt de boire davantage de liquide lors d’épisodes de diarrhée, de fièvre et d’autres conditions provoquant des déficits en liquide. |
| Insistez sur la pertinence de maintenir une nutrition et une hydratation appropriées. |
L'augmentation du niveau de connaissances du patient aidera à prévenir et à gérer le problème. |
| Enseignez aux membres de la famille comment surveiller les résultats à la maison. Dites-leur de surveiller l’entrée et la sortie. |
Une mesure précise de l'absorption et du débit de fluide est un indicateur important de l'état des liquides du patient. |
| Dirigez le patient vers une infirmière de soins à domicile ou une infirmière privée capable d'assister le patient, le cas échéant |
La continuité des soins est facilitée par l’utilisation de ressources communautaires. |
| Identifiez un plan d'urgence, y compris quand demander de l'aide. |
Certaines complications d'un volume de liquide déficient ne peuvent pas être inversées à la maison et mettent la vie en danger. Les patients évoluant vers un choc hypovolémique auront besoin de soins d'urgence. |
Gisèle Cabre
Formatrice IFSI
- Manuel électronique de diagnostic infirmier: Livre électronique: Guide de planification des soins fondé sur des preuves . Mosby.
- Carpenito-Moyet, LJ (2006). Manuel de diagnostic infirmier . Lippincott Williams & Wilkins.