L'injection et l'administration du médicament

L'administration du médicament

I Sécurisation de l'administration médicamenteuse

La sécurisation de l'administration médicamenteuse est guidée par la règle des « 5 B »

Le Bon patient. L'identité du patient doit être vérifiée juste avant la réalisation du soin.

Pour que la "règle des 5B" s'applique correctement, il est nécessaire que ce soit le (la) même infirmier(e) qui prépare et administre le médicament.

Elle permet de sécuriser l'administration des médicaments :

Bon Patient

Bon Médicament

Bonne Dose

Bonne Voie

Bon Moment

Elle doit :

- être déclinée par le patient lui-même ;- comprendre l'orthographe et la déclinaison du nom et prénom, ainsi que la date de naissance.En cas d'impossibilité de vérification avec le patient, se référer aux documents administratifs (bulletin d'hospitalisation) ou au bracelet d'identification.Le Bon médicament. La vérification se fait à l'aide de l'étiquette du produit juste avant l'administration.• Vérifier l'absence d'allergie.

• Vérifier la prescription :

- concordance de l'identité patient/prescription ;

- concordance du produit prescrit/administré.

Attention ! Ne pas administrer ce qui ne peut être identifié.

La Bonne dose. S'assurer d'administrer la bonne concentration, dilution et dose du médicament prescrit. Vérifier si la dose prescrite est adaptée au patient.

Attention ! Il est recommandé d'appliquer une double vérification indépendante dans le cas d'injection de chimiothérapie intrathécale. L'injection intrathécale est réalisée par un médecin.

La Bonne voie.

• Administrer selon la voie d'administration prescrite :- contrôler la fonctionnalité de la voie d'abord ;>- vérifier l'état clinique du patient notamment en cas d'administration orale.• Attention aux abréviations : faire reconfirmer en cas de doute par le médecin.Le Bon moment. S'assurer que l'administration est réalisée au bon moment (contraintes pharmacocinétiques, horaires précédents d'administration). Vérifier le débit d'administration réglé.

II Règle des « 7 P » Cette règle doit être appliquée avant le début du soin.

P comme Prévenir de la réalisation du soin.

• Le patient : informer de l'horaire et du caractère du soin.

• L'équipe : dans le cadre d'une collaboration ou d'un travail en binôme.

P comme Présence. Signaler sa présence dans la chambre.

P comme Porte. Fermer la porte pour préserver l'intimité et la confidentialité.

P comme respect de la Pudeur.

P comme Protection.

• Protection de l'environnement en cas de possible souillure induite par le soin.

• Protection du soignant et du patient dans le cadre des précautions standard et/ou complémentaires.

P comme Poubelle. Respect du tri des déchets.

P comme Position.

• Pour assurer une bonne organisation du soin, aménagement de l'environnement, du plateau ou du chariot de soin.

• Installation confortable du patient et position ergonomique du soignant.

III Information du patient

Elle doit porter sur les consignes pour une bonne prise, l'objectif du traitement, les effets secondaires.

Attention ! L'information doit précéder l'obtention du consentement du patient.

IV Traçabilité

Au-delà de l'administration, doit être également tracée :

• l'information donnée ;

• s'il y a lieu :

- les effets indésirables relevés,

- la non administration et son motif.

Attention ! La traçabilité doit être effectuée dès la fin du soin.

Objectif sécurité « le bon produit au bon patient »

• Lors de la préparation du soin, le matériel ainsi que les produits seront vérifiés, en particulier :

- l'adéquation entre ce qui est préparé et la prescription ;

- l'adéquation entre la voie d'administration et la forme du produit, notamment les formes injectables pour des administrations parentérales ;

- les dates de péremption et éventuellement les modes de conservation ;

- l'aspect des produits et matériels ;

- l'intégrité des emballages ;

- les modalités de préparation avec au besoin recours à la notice d'emploi ;

- respect de l'asepsie.

• Tous les opercules, même ceux recouverts d'un capuchon, doivent être systématiquement désinfectés à l'aide d'un antiseptique de préférence alcoolique.

Attention ! La préparation doit être réalisée par une seule personne, au plus près de l'administration, sans interruption.

• Dans certains cas, un calcul de dose peut s'avérer nécessaire. Il peut porter sur différents éléments comme :

- les conversions d'unités ;

- le volume de solvant à diluer dans le cas d'une reconstitution de substance sèche ;

- le volume de produit actif à prélever ;

- en cas de dilution, le volume de soluté ;

- le débit d'administration qui peut être, selon le matériel utilisé, exprimé en gouttes/minute ou mL/heure.

Méthodologie du calcul de dose

Une méthodologie peut être proposée pour la réalisation du calcul de dose. Il s'agit alors de répondre chronologiquement aux questions suivantes :

1. Que dit la prescription ?

2. En quelles unités au final dois-je raisonner ? (mL ? mg ? autre ?)

3. Quels sont les produits dont je dispose ? Que me dit l'étiquette du flacon ? Quel est son volume ou sa quantité ?

4. Quel est le matériel (notamment seringue et solvant) dont je dispose ?

5. En combien de temps dois-je passer le produit ?

Exemple de prescription : Amoxicilline 750 mg dans 50 mL de sérum physiologique à passer en 30 minutes.

Je dispose d'un flacon de 1 g d'amoxicilline en poudre à reconstituer, de seringues de contenances diverses, d'ampoules de sérum physiologique de 20 mL et de poches de sérum physiologique de 50 mL. Je n'ai pas de pompe volumétrique ni de seringue auto-pulsée.

1. La prescription me demande de préparer 750 mg de produit qui doit être ensuite diluédans 50 mL.

2. Je n'ai pas de pompe volumétrique ni de seringue auto pulsée et dois passer ce produit dilué en 30 minutes donc je m'attends à avoir un débit exprimé en gouttes/minute.

3. Le produit se présente sous forme de poudre. Le flacon en contient 1 g. Je dois en prélever 750 mg. Je n'ai pas de solvant spécifique fourni par le fabriquant (si tel était le cas, je l'utiliserais). Je constate dès lors que les unités ne sont pas les mêmes entre la prescription et l'étiquette de mon produit : il faut donc procéder à une conversion. Je convertis donc 1 g en mg, soit 1 000 mg.

4. Je dispose d'ampoules de 20 mL de sérum physiologique qui doivent faire office de solvant. L'idée est de choisir une proportion la plus simple possible pour éviter les risques d'erreur.

Si je prélève 10 mL de sérum physiologique et que je le dilue dans mon flacon de 1 000 mg, je peux alors prélever un volume (donc exprimé en mL) correspondant à 750 mg. Pour cela, je réalise le calcul suivant selon la méthode du produit en croix :

1 000 mg → 10 mL

750 mg → x mL

x mL = 750 × 10/1 000 = 7,5 mL

Ces 7,5 mL de produit dilué qui correspondent à 750 mg de produit actif sont ensuite à rajouter selon la prescription à 50 mL de sérum physiologique. J'obtiens alors un volume total de

50 mL + 7,5 mL = 57,5 mL.

5. Je dois passer le tout en 30 minutes. Je calcule mon débit en goutte/minute.

Un débit correspond à la formule suivante :

D (débit) = V (volume à injecter)/T (temps de passage)

Je dois tout d'abord convertir mon volume total en gouttes (pour l'instant calculé en mL).

Sachant que 1 mL correspond à 20 gouttes, je pose mon produit en croix :

1 mL → 20 gouttes

57,5 mL → x gouttes

Donc x = 20 × 57,5/1 = 1 150 gouttes

Mon débit sera alors : Volume total/Temps de passage

soit 1 150/30 = 38,33 gouttes/minute, arrondi par défaut à 38 gouttes/minute.

Attention ! Le débit est arrondi par défaut quand le chiffre décimal est inférieur à 5 et par excès quand il est supérieur. Chez l'enfant, l'arrondi se fait toujours par défaut.

V L'étiquette apposée au produit

Elle doit être établie et posée lorsque la préparation est finie. Elle doit clairement faire apparaître les éléments suivants :

• Identité complète du patient.

• Nom et quantité du produit.

• Si préparation avec dilution ultérieure :

- volume de soluté ;

- date et heure de pose du produit ;

- date et heure prévue de fin de passage ;

- débit à régler.

Dans le cas de la préparation d'un pilulier, ce dernier doit être nominatif et les médicaments ne doivent pas être déconditionnés pour permettre leur vérification.

Attention ! Tout produit non étiqueté doit être jeté.

Les modes d'injection

Comme tous les soins infirmiers, la réalisation des injections s’appuie sur les préalables aux soins selon les critères OSEREC. C’est un soin qui exige de la rigueur au niveau de l’asepsie, de la préparation et de la réalisation.

Législation

CSP : article R4311-7 et R4312-29

Anatomie – physiologie

Dans le système tégumentaire, la peau est composée par l’épiderme et le derme.
Le tissu sous-cutané a un lien de fonctionnalité avec la peau.
Le réseau veineux : schéma ?

Définition

Injection : introduction sous pression d’un liquide ou d’un gaz dans une cavité naturelle ou pathologique, dans un vaisseau ou dans l’épaisseur d’un tissu (intradermique, sous-cutanée, intramusculaire, intraveineux, … intravaginale, intra-utérin, air dans la plèvre et le péritoine).
Injection parentérale : introduction dans les tissus de l’organisme d’un produit médicamenteux par effraction cutanée, à l’aide d’une aiguille et d’une seringue.

Les différentes modes d’injection

Voie sous-cutanée : introduction d’une substance médicamenteuse dans le tissu sous-cutané ou hypoderme. Sites d’injection : (schéma)

Procédure :
- Purger la seringue
- Désinfecter la peau
- Faire un pli au niveau du point d’injection avec la main dominante
- Piquer franchement au centre du pli en maintenant l’aiguille à 45° ou à 50° (insuline) en fonction de l’épaisseur du tissu sous-cutané. Le biseau est orienté vers le haut.
- Lâcher la peau pour permettre la diffusion.
- Injecter doucement.
- Retirer l’aiguille et désinfecter.

Voie intradermale : introduction d’un produit dans le derme superficiel ou épiderme. C’est l’injection qui a le temps d’absorption le plus lent. Sites d’injection : face interne ou externe des avant-bras, face externe des bras et des cuisses.

Procédure :
- Désinfecter
- Tenir fermement le membre et tirer la peau.
- Piquer selon un angle de 10 à 15°, seul le biseau pénètre le derme.
- Injecter lentement, une petite bosse blanche apparaît.
- Retirer l’aiguille.

Voie intramusculaire : introduction dans le tissu musculaire d’une substance médicamenteuse. Site d’injection : dans le quart supéro-externe de la fesse, délimiter la zone entre le grand trochanter et le pli fessier.

Procédure de l’injection intramusculaire :
- Purger la seringue
- Réaliser une antisepsie de la peau
- Tendre la peau entre le pouce et l’index
- Piquer en maintenant l’aiguille et la seringue à 90°
- Lâcher la peau
- Aspirer en tirant sur le piston pour vérification
- Injecter doucement
- Poser un tampon à la base de l’aiguille et retirer l’aiguille rapidement.
Contre-indications :
- Patient avec traitement d’anticoagulant,
- Patient porteur de prothèse de hanche
- Patient atteint de pathologies telles qu’hémophilie et insuffisance hépatique.
Incidents – accidents :
- L’aiguille heurte l’os à retirer l’aiguille
- Injection dans le nerf sciatique à risque de paralysie
- Abcès
- Risque de douleurs

Voie intraveineuse : introduction d’un produit médicamenteux à l’intérieur d’une veine périphérique. C’est la voie d’absorption la plus rapide. Elle est utilisée dans les situations d’urgence. Sites d’injection : les veines céphaliques et basiliques au pli du coude et les veines des avant-bras ou du dos de la main de préférence.

Contre-indications :
- Patient porteur d’une fistule artério-veineuse
- Patiente ayant un curage ganglionnaire (sein opéré suite à un cancer), patient hémiplégique.
Incidents, accidents :
- Risque de saignement du point de ponction après ablation de l’aiguille àexercer une compression plus longue du point de ponction, si personne sous anticoagulant compression pendant 10 minutes.
- Risque d’extravasation à douleur à arrêter l’injection et repiquer le malade.

Voie	Couleur	Diamètre (mm)	Longueur (mm)
ID	Orange	0,5 mm	25G 16
SC	Noire	0,7	22G 30
IM	Vert	0,8	21G 40 et 50
IV	Jaune ou Bleu	0,9	20G 25
Trocard	Rose	1,2	18G 40

Préparation et administration des médicaments injectables

Principes généraux à respecter :

Prendre connaissance de la PM.
Vérifier date, dosage, posologie, voie d’administration, modalités d’administration, durée, signature du médecin.
Connaissance du médicament : ses interactions avec d’autres médicaments, les indications, contre-indications, effets secondaires, mode d’administration, protocole de dilution si besoin, précautions à prendre (Vidal – Doroz).
Vérifier si absence d’allergie au produit pour le patient.
Vérifier l’étiquetage et le dosage du produit, sa voie d’administration et sa date de péremption.
Vérifier l’homogénéité du produit.
Respecter la nature du solvant de reconstruction.

Préparation du matériel :

Lavage simple des mains / SHA
Rassembler le matériel nécessaire sur un plan de travail nettoyé, décontaminé et en ordre.
Regrouper le matériel : compresses stériles, antiseptique en fonction des procédures du service et des éventuelles allergies du patient, seringues, aiguilles, plateau décontaminé (procédure), matériel adapté pour l’élimination des déchets, collecteur à aiguilles (haricot et récupérateur d’aiguille). Médicament : vérifier les dates de péremption et l’intégrité des emballages.

Préparation du médicament :

Se laver les mains / SHA.
Réaliser l’antisepsie du flacon et/ou de l’ampoule.
Adapter l’aiguille à prélèvement sur la seringue.
Prendre le flacon ou l’ampoule.
Introduire l’aiguille dans le flacon ou l’ampoule.
Aspirer le produit dans la seringue.
Enlever l’aiguille.
Remettre la seringue dans son emballage pour protéger le piston.
Noter le nom, prénom et numéro de chambre du patient, le nom et la posologie du produit.

Réalisation de l’injection :

Vérifier l’identité du patient
Prévenir le patient et l’installer confortablement.
- Injection IV, SC, ID : installer la personne en position allongée ou assise ou faire reposer le membre sur un support bien plat.
- IM : installer la personne en position décubitus latéral ou position ventrale.
- ID SC : poser le membre bien à plat.
Se laver les mains / SHA.
Réaliser le soin.
Ne pas recapuchoner l’aiguille.
Eliminer le matériel (conteneur adapté) et décontaminer celui qui n’est pas jetable.
Transmission du soin réalisé dans le dossier de soin en notant précisément la zone d’injection. La transmission doit être réalisée en temps réel, porte sur l’acte mais aussi sur la réaction de la personne.

Conseils

Asepsie : maintenir stérile les aiguilles, le produit, le piston de la seringue.
Pour les flacons sans protection métallique et pour les ampoules, poser sur le bouchon et la zone de cassure avec un coton imbibé d’antiseptique.
Pour les flacons avec une fermeture métallique, ne pas aseptiser le bouchon.

Connaître les risques liés au mode d’injection

Pour tous les modes d’injections :

Risque infectieux.
Risque d’hématome.
Risque de malaise vagal, lié à la peur du patient.
Risque de douleur par manque de dextérité ou el lien avec la sensibilité du patient.

Conclusion

C‘est un soin qui exige de la rigueur au niveau de la connaissance du produit, de la connaissance du patient, des règles d’asepsie, de la préparation du produit, de sa réalisation, de l’élimination des déchets, et de la traçabilité.

Cours l'injection du médicament en IM partie 1

Technique d'injection 1: administration de médicaments par voie intramusculaire

La partie 1 de cette série en deux parties sur les techniques d'injection décrit la base et la procédure d'administration d'une injection intramusculaire

La voie intramusculaire permet une absorption rapide des médicaments dans la circulation. L'utilisation de la technique d'injection correcte et la sélection du bon site minimisent le risque de complications. Ceci est la partie 1 d'une série en deux parties sur les techniques d'injection. La partie 2 couvre la voie sous-cutanée

introduction

Les médicaments administrés par voie intramusculaire (IM) sont déposés dans le tissu musculaire vasculaire, ce qui permet une absorption rapide dans la circulation

Les complications d'une injection IM mal réalisée comprennent:

Douleur - des stratégies pour réduire ce phénomène sont décrites dans l'encadré 1;
Saignement;
Formation d'abcès;
Cellulite;
Fibrose musculaire;
Blessures aux nerfs et aux vaisseaux sanguins (Small, 2004);
Accès intraveineux (IV) par inadvertance.

Ces complications peuvent être évitées si le site d'injection est identifié avec précision et si une technique expérimentée fondée sur des preuves est utilisée (Greenway, 2014).

. Comment réduire la douleur causée par la technique d'injection

Utilisez la bonne technique
Faites pivoter le site d'injection pour éviter les indurations ou les abcès
Expliquer les avantages de l'injection au patient
Positionnez le patient de manière à ce que les muscles soient détendus
Utilisez la distraction
Insérez et retirez l'aiguille en douceur et rapidement
Tenez la seringue fermement pendant la procédure
Injectez le médicament lentement mais doucement

Base de preuves

La procédure d'injection IM a été largement discutée dans la littérature, mais on craint que les infirmières pratiquent encore des pratiques obsolètes et rituelles liées à la sélection du site, à l'aspiration à nouveau sur la seringue (Greenway, 2014) et au nettoyage de la peau.

Sélection du site

Quatre sites musculaires sont recommandés pour l'administration IM

Vastus lateralis;
Rectus femoris
Deltoïde;
Ventrogluteal.

Traditionnellement, le muscle dorsoglutal (DG) était utilisé pour les injections IM, mais ce muscle est à proximité immédiate d'un vaisseau sanguin et de nerfs majeurs, la lésion du nerf sciatique étant une complication reconnue . De plus, l'absorption du médicament par le muscle DG peut être plus lente que sur d'autres sites, ce qui peut entraîner une accumulation de médicaments dans les tissus et un risque de surdosage De nombreux patients trouvent que l'utilisation du site DG est intrusive et sont réticents à se déshabiller pour donner accès à la zone concernée. Pour ces raisons, le muscle DG n'est plus recommandé pour les injections IM - malgré cela, de nombreuses infirmières continuent de l'utiliser

Aiguilles

Des aiguilles de sécurité doivent être utilisées pour les injections IM afin de réduire le risque de blessure par piqûre d'aiguille (Health and Safety Executive, 2013).

La taille de l'aiguille est mesurée en jauges (diamètre de l'aiguille). Un 21G est couramment utilisé mais la sélection dépend de la viscosité du liquide injecté (Dougherty et Lister, 2015). Public Health England (2013) recommande une aiguille 23G ou 25G pour les vaccins IM.

Les aiguilles doivent être suffisamment longues pour garantir que le médicament est injecté dans le muscle; la longueur dépend de:

Masse musculaire;
Le poids du patient;
Quantité de graisse sous-cutanée.

Les femmes ont plus de graisse sous-cutanée que les hommes (Zaybak et al, 2007) et il faut envisager d'utiliser des aiguilles plus longues pour les patients obèses. PHE (2013) recommande l'utilisation d'une aiguille de 25 mm ou 38 mm chez les adultes.

Traditionnellement, les infirmières ont appris à laisser quelques millimètres entre la peau et le moyeu de l'aiguille au cas où l'aiguille se casserait pendant l'injection. Cette pratique n'est pas fondée sur des preuves, peut entraîner l'administration de médicaments dans la couche adipeuse sous-cutanée et, avec les aiguilles modernes à usage unique, n'est plus nécessaire (Greenway, 2014).

Préparation de la peau

Il y a un débat sur l'utilisation de tampons imprégnés d'alcool pour nettoyer les sites d'injection. PHE (2013) suggère que, si un patient est physiquement propre et généralement en bonne santé, il n'est pas nécessaire de frotter la peau.

Chez les patients plus âgés ou immunodéprimés, une préparation cutanée à l'aide d'un tampon imprégné d'alcool peut être recommandée (alcool isopropylique à 70%)

Aspiration

Il est courant de tirer sur une seringue après l'insertion de l'aiguille pour vérifier si elle se trouve dans un vaisseau sanguin. Bien qu'il soit important d'aspirer si le site musculaire DG est utilisé - en raison de la proximité de l'artère fessière - il n'est pas nécessaire pour les autres sites d'injection IM (PHE, 2013; Malkin, 2008).

Gants

L'Organisation mondiale de la santé (2010, 2009) déclare qu'il n'est pas nécessaire de porter des gants pour cette procédure si la peau de l'agent de santé et du patient est intacte. Il note également que les gants ne protègent pas contre les blessures par piqûre d'aiguille. Les infirmières doivent évaluer les risques de chaque patient (Royal College of Nursing, 2018) et connaître les politiques locales relatives à l'utilisation des gants.

Équipement

Aiguilles - dont l'une devrait être un dispositif de sécurité;
Seringue;
Médicament pour l'administration;
Tableau d'administration / prescription des médicaments;
Récepteur ou plateau pour transporter le médicament;
Conteneur tranchant.

Procédure

Expliquez la procédure et obtenez le consentement.
Filtrer le patient pour garantir l'intimité pendant la procédure.
Avant l'administration du médicament, vérifiez si le patient a des allergies.
Vérifiez que la prescription est correcte, en respectant les «cinq droits» de l'administration des médicaments et la politique locale d'administration des médicaments afin de réduire le risque d'erreur.
Se laver et se sécher les mains pour réduire le risque d'infection.
Assemblez la seringue et l'aiguille et prélevez la quantité requise de médicament de l'ampoule. Certains médicaments sont disponibles en seringues préremplies et les instructions du fabricant doivent être suivies.
Dispersez les bulles d'air de la seringue.
Changez l'aiguille. Cela garantira que l'aiguille utilisée pour l'injection est tranchante, réduisant ainsi la douleur . Une aiguille de sécurité doit être utilisée car cela réduit le risque de blessures par objets tranchants.
Jetez l'aiguille usagée dans un contenant pour objets tranchants conformément à la politique locale.
Placez la seringue remplie dans un plateau et apportez-la au patient, avec une poubelle pour objets tranchants afin que les objets tranchants utilisés puissent être jetés immédiatement après la procédure.
Vérifiez l'identité du patient, conformément à la politique locale de gestion des médicaments.
Positionnez le patient confortablement avec le site d'injection exposé. Le site est influencé par l'évaluation du patient, du médicament et du volume à injecter
Recherchez des signes d'œdème, d'infection ou de lésions cutanées sur le site. Si l'un de ces éléments est présent, sélectionnez un autre site.
Se laver et se sécher les mains.
Si des gants sont jugés nécessaires, après l'évaluation des risques, ceux-ci doivent être appliqués.
Assurez-vous que la peau est propre et suivez la politique locale en matière de nettoyage de la peau.
Si le nettoyage de la peau est jugé nécessaire, tamponner pendant 30 secondes avec de l'alcool isopropylique et laisser sécher pendant 30 secondes
Informez le patient que vous allez effectuer la procédure. Utilisez des techniques de distraction et de relaxation pour réduire la douleur si nécessaire
Tenez la seringue et l'aiguille dans votre main dominante et étirez doucement la peau autour du site d'injection en utilisant la main non dominante. Cela déplace le tissu sous-cutané et facilite l'entrée de l'aiguille
Une technique de Z-track peut être utilisée pour éviter le retour en arrière et les fuites du site d'injection
Insérez l'aiguille à un angle de 90 degrés en utilisant une action semblable à une fléchette. Cela évite une dépression accidentelle du piston lors de l'insertion de l'aiguille
L'aspiration pour vérifier si l'aiguille est dans un vaisseau sanguin n'est généralement pas nécessaire L'aspiration n'est requise que lorsque le site DG est utilisé, ce qui n'est pas recommandé
Appuyez lentement sur le piston à une vitesse de 1 ml / 10 secondes; cela facilite l'absorption du médicament et réduit la douleur
Attendez 10 secondes pour permettre au médicament de se diffuser dans les tissus, puis retirez rapidement l'aiguille
Jetez les objets tranchants directement dans le bac à objets tranchants et la seringue conformément à la politique locale.
Assurez-vous que le patient est à l'aise et lavez-vous les mains.
Enregistrer l'administration sur le tableau de prescription, ainsi que le site d'administration, car des injections répétées dans le même site peuvent entraîner une induration et des abcès.
Surveiller le patient pour tout effet du médicament prescrit et tout problème avec le site d'injection.

`` Cinq droits '' de l'administration des médicaments

Bon patient
Bon médicament
Bon moment
Bonne dose
Bonne route

Cours l'injection du médicament en SC Partie 2

Technique d'injection 2: administration de médicaments par voie sous-cutanée

La partie 2 de cette série en deux parties sur les techniques d'injection décrit la base et la procédure d'administration d'une injection sous-cutanée

La voie sous-cutanée permet à des médicaments tels que l'insuline et l'héparine d'être absorbés lentement sur une période de temps. L'utilisation de la technique d'injection correcte et la sélection du bon site minimisent le risque de complications. Il s'agit du deuxième article d'une série en deux parties sur les techniques d'injection. La partie 1 couvre la voie intramusculaire.

introduction

Les médicaments administrés par voie sous-cutanée sont déposés dans le tissu sous-cutané (figure 1); de petits volumes (jusqu'à 2 ml) de médicaments hydrosolubles non irritants peuvent être administrés par injection sous-cutanée (Dougherty et Lister, 2015).

Contrairement au muscle, le tissu sous-cutané n'a pas un apport sanguin riche et l'absorption des médicaments administrés par cette voie est donc plus lente que par la voie intramusculaire (voir partie 1 ) (Dougherty et Lister, 2015). Cette vitesse d'absorption plus lente est bénéfique lorsqu'une absorption continue d'un médicament est requise; par exemple, avec de l'insuline ou de l'héparine (Hunter, 2008).

Les facteurs affectant le flux sanguin vers la peau, y compris l'exercice et les changements de température ambiante, peuvent affecter l'absorption du médicament. La voie sous-cutanée peut ne pas être fiable chez les patients souffrant d'affections entraînant une altération du flux sanguin, comme un choc circulatoire (Dougherty et Lister, 2015).

Il est souvent suggéré que la voie sous-cutanée est relativement indolore (Zijlstra et al, 2018; Srivastava et Robson, 2012) mais les preuves à l'appui de cette affirmation sont faibles et des recherches supplémentaires sont nécessaires. Une revue Cochrane en 2017 a examiné la durée de la douleur et des ecchymoses après une injection sous-cutanée d'héparine et a rapporté qu'une injection lente - prenant 30 secondes à administrer - peut réduire la douleur mais il n'y a pas de différence dans les ecchymoses par rapport à une injection rapide (Mohammady, 2017) . Les chercheurs ont noté que les preuves étaient de faible qualité.

Les complications associées aux injections sous-cutanées comprennent les abcès et, chez les patients nécessitant des injections fréquentes, il existe un risque de lipohypertrophie; ceci est caractérisé par une accumulation de graisse sous la peau. La lipohypertrophie survient lorsque plusieurs injections sont administrées à plusieurs reprises dans la même zone cutanée. Elle peut être douloureuse et disgracieuse et affecter l'absorption des médicaments, mais elle peut être évitée en tournant les sites d'injection (Down et Kirkland, 2012).

Préparation

Sélection du site

Les sites recommandés pour l'injection sous-cutanée comprennent les aspects latéraux de la partie supérieure du bras et de la cuisse, et la région ombilicale de l'abdomen (Ogston-Tuck, 2014; Hunter, 2008). Le dos et les reins inférieurs peuvent également être utilisés (Fig 2).

Les sites d'injection doivent être:

Nettoyer;
Exempts d'infection, de lésions cutanées, de cicatrices, de taches de naissance, de proéminences osseuses et de gros muscles, vaisseaux sanguins ou nerfs sous-jacents

Comme la quantité de graisse sous-cutanée varie d'un patient à l'autre, une évaluation individuelle du patient est vitale avant d'effectuer la procédure. Il est important d'éviter d'injecter par inadvertance le médicament dans le muscle, car l'injection intramusculaire peut affecter l'absorption du médicament; par exemple, l'administration accidentelle d'insuline dans le muscle peut conduire à une absorption accélérée de l'insuline et entraîner une hypoglycémie (Down et Kirkland, 2012).

Une technique de pli cutané lifté (pincement ou regroupement de la peau) peut être utilisée pour soulever la couche sous-cutanée loin du muscle sous-jacent (Down et Kirkland, 2012) (Fig 3). Cette méthode réduit le risque d'injection intramusculaire par inadvertance lorsqu'elle est effectuée correctement; cependant, libérer la peau trop rapidement avant la fin de l'injection ou la soulever de manière incorrecte peut augmenter ce risque (Down et Kirkland, 2012).

Aiguilles

Des aiguilles de sécurité devraient être utilisées pour les injections sous-cutanées afin de réduire le risque de blessure par piqûre d'aiguille (Health and Safety Executive, 2013). Certains médicaments tels que l'héparine sont livrés dans une seringue pré-chargée et les patients à qui l'on prescrit de l'insuline peuvent utiliser des dispositifs d'administration d'insuline.

La taille de l'aiguille est mesurée en jauges (diamètre de l'aiguille) - un 25G est couramment utilisé pour les injections sous-cutanées (Dougherty et Lister, 2015; Public Health England, 2013). La taille de l'aiguille dépend de la viscosité du liquide injecté (Dougherty et Lister, 2015).

Les aiguilles doivent être suffisamment longues pour injecter le médicament dans le tissu sous-cutané. Ils viennent dans des longueurs de 4-8 mm. Dougherty et Lister (2015) suggèrent que la longueur d'aiguille requise peut être estimée en pinçant la peau à l'aide de la technique du pli cutané soulevé (Fig 3) et en sélectionnant une aiguille qui mesure 1,5 fois la largeur du pli cutané.

Préparation de la peau

Il y a un débat autour de l'utilisation de tampons imprégnés d'alcool pour nettoyer les sites d'injection. L'Organisation mondiale de la santé (2010) a suggéré que si un patient est physiquement propre et généralement en bonne santé, il n'est pas nécessaire de frotter la peau avant l'injection. Cela a été soutenu par Hicks et al (2011) dans les First UK Injection Technique Recommendations .

Chez les patients plus âgés et ceux qui sont immunodéprimés, une préparation cutanée à l'aide d'un tampon imbibé d'alcool (alcool isopropylique à 70%) peut être recommandée (Dougherty et Lister, 2015). L'état du patient doit être évalué individuellement et les politiques locales doivent être suivies.

Aspiration

Il est courant de tirer sur une seringue après l'insertion de l'aiguille pour vérifier si elle se trouve dans un vaisseau sanguin. Ceci n'est pas recommandé pour les injections sous-cutanées, car il n'y a pas de vaisseaux sanguins majeurs dans le tissu sous-cutané et le risque d'administration intraveineuse par inadvertance est minime (Public Health England, 2013).

Gants

L'OMS (2010; 2009) a déclaré qu'il n'est pas nécessaire de porter des gants pour cette procédure si la peau de l'agent de santé et du patient est intacte. Il note également que les gants ne protègent pas contre les blessures par piqûre d'aiguille. Les infirmières doivent évaluer le risque de chaque patient (Royal College of Nursing, 2018) et connaître les politiques locales relatives à l'utilisation des gants.

Angle d'injection

Il est recommandé que les injections sous-cutanées, en particulier d'insuline, soient administrées à un angle de 90 degrés pour s'assurer que le médicament est administré dans le tissu sous-cutané (Down et Kirkland, 2012; Hunter, 2008). Cependant, l'évaluation du patient est vitale - les patients qui sont cachectiques et qui ont donc des quantités minimales de tissu sous-cutané peuvent nécessiter des injections à un angle de 45 degrés.

PHE (2013) recommande que les vaccinations sous-cutanées soient administrées avec l'aiguille à un angle de 45 degrés par rapport à la peau et que la peau soit pincée (PHE, 2013).

Équipement

Aiguilles (dont l'une doit être un dispositif de sécurité) et seringue ou seringue préremplie.
Médicament pour l'administration.
Tableau d'administration / prescription des médicaments.
Récepteur ou plateau pour transporter le médicament.
Conteneur tranchant.

Procédure

Expliquez la procédure au patient et obtenez son consentement.
Filtrer le patient pour garantir l'intimité pendant la procédure.
Vérifiez si le patient a des allergies.
Vérifiez que la prescription est correcte et suivez les «cinq droits» de l'administration des médicaments (encadré 1) et la politique d'administration locale des médicaments pour réduire le risque d'erreur.
Se laver et se sécher les mains pour réduire le risque d'infection.
Assemblez la seringue et l'aiguille, puis prélevez la quantité requise de médicament de l'ampoule. Certains médicaments sont disponibles dans des seringues préremplies et les instructions du fabricant doivent être suivies.
Dispersez les bulles d'air de la seringue.
Changez l'aiguille pour vous assurer que celle que vous vous apprêtez à utiliser pour l'injection du médicament est tranchante, réduisant ainsi la douleur (Agaç et Günes, 2011). Pour réduire le risque de blessures par objets tranchants, une aiguille de sécurité doit être utilisée pour l'injection.
Jeter l'aiguille utilisée pour aspirer le médicament dans un récipient pour objets tranchants conformément à la politique locale.
Placez l'injection dans un plateau et apportez-la au patient, avec une poubelle pour objets tranchants afin que l'aiguille utilisée puisse être jetée immédiatement après la procédure.
Vérifiez l'identité du patient conformément à la politique locale de gestion des médicaments.
Positionnez le patient confortablement avec le site d'injection sélectionné exposé (Fig 2).
Recherchez des signes d'œdème, d'infection ou de lésions cutanées sur le site. Si l'un de ces éléments est présent, sélectionnez un autre site.
Se laver et se sécher les mains.
Si des gants sont jugés nécessaires après l'évaluation des risques, mettez des gants.
Assurez-vous que la peau est propre ou suivez la politique locale en matière de nettoyage de la peau.
Si le nettoyage de la peau est jugé nécessaire, tamponnez pendant 30 secondes avec de l'alcool isopropylique, puis laissez sécher pendant 30 secondes (Dougherty et Lister, 2015).
Informez le patient que vous allez effectuer l'injection. Utilisez des techniques de distraction et de relaxation pour réduire l'anxiété si nécessaire.
Tenez la seringue et l'aiguille dans votre main dominante et pincez la peau ensemble à l'aide de la main non dominante pour soulever le tissu du muscle sous-jacent (Fig 3) (Dougherty et Lister, 2015).
Insérez l'aiguille à l'angle requis (généralement 90 degrés) en utilisant une action semblable à une fléchette. L'aspiration pour vérifier si l'aiguille est dans un vaisseau sanguin n'est pas nécessaire (PHE, 2013).
Appuyez sur le piston et injectez le médicament lentement pendant 10 à 30 secondes (Dougherty et Lister, 2015).
Attendez 10 secondes avant de retirer l'aiguille (Down et Kirkland, 2012) - cela empêchera le retour en arrière du médicament (Hunter, 2008) - puis retirez l'aiguille. Ne massez pas la zone, car cela peut entraîner des ecchymoses après l'administration d'héparine (Ogston-Tuck, 2014) et accélérer les temps d'absorption avec l'insuline (Down et Kirkland, 2012).
Relâchez le pli cutané soulevé (Down et Kirkland, 2012).
Jetez les objets tranchants directement dans le bac à objets tranchants et jetez la seringue conformément à la politique locale.
Assurez-vous que le patient est à l'aise et lavez-vous les mains.
Enregistrez l'administration sur le tableau de prescription. Enregistrez également le site d'administration afin que le même site ne soit pas utilisé à plusieurs reprises. Ceci afin d'éviter la lipohypertrophie.
Surveiller le patient pour tout effet du médicament prescrit et tout problème avec le site d'injection.
Les patients recevant une injection dans un centre de santé ou un service de consultation externe peuvent devoir attendre un certain temps pour surveiller toute réaction au médicament. Les politiques locales doivent être suivies.

Encadré 1. «Cinq droits» de l'administration des médicaments

Bon patient
Bon médicament
Bon moment
Bonne dose
Bonne route

Dougherty L, Lister S (2015) The Royal Marsden Manual of Clinical Nursing Procedures . Oxford: Wiley-Blackwell.

Down S, Kirkland F (2012) Technique d'injection en insulinothérapie. Temps de soins infirmiers; 108: 10, 18-21.