Définition
Le prélèvement veineux est le prélèvement d’un échantillon de sang veineux qui permet de réaliser une analyse de biologie médicale.
Cadre législatif
Soin infirmier sur prescription médicale : art. 4311-7 décret 2004-802 du 29 juillet 2004.
II Technique du prélèvement veineux
Préparer le matériel
• Un corps de pompe.
• Une aiguille ou ailette.
• Tubes de prélèvements sous vide.
• Antiseptique.
• Compresses non stérile.
• Garrot.
• Gants non stériles.
• Étiquettes d’identification du patient.
• Bons d’analyses laboratoire avec pochettes de transport correspondant aux différents laboratoires.
• Sac à élimination des déchets.
• Conteneur à déchets contaminés piquants et tranchants.
• Produit décontaminant pour les mains.
Préparer le patient
• Prévenir le patient.
• Installer le patient en position de décubitus dorsal.
• Vérifier de l’identité du patient (voir la procédure d’identitovigilance) et la concordance avec les étiquettes et les bons de prélèvements.
Effectuer le prélèvement
• Poser le garrot et repérer la veine à ponctionner.
• Désinfecter le site de ponction.
• Ponctionner la veine.
• Remplir les tubes en respectant l’ordre de prélèvement.
• Homogénéiser les tubes par trois retournements.
• Poser un pansement après avoir vérifier que le point de ponction ne saigne pas.
• Étiqueter les tubes au chevet du patient après avoir vérifié l’identité du patient (le faire épeler si possibilité et/ou bracelet d’identification) et compléter les bons de laboratoire si besoin.
• Emballer les tubes dans les sachets correspondant au laboratoire.
• Tracer les prélèvements dans le dossier de soin.
• Déposer les prélèvements au niveau du point de ramassage ou directement au laboratoire si urgent. Attention ! Ne jamais ponctionner une veine :
- sur une zone inflammatoire ;
- sur un hématome ;
- sur une éruption cutanée ;
- sur un œdème ;
- dans un bras hémiplégique ;
- dans un bras perfusé ;
- dans une fistule artério-veineuse
III Les règles incontournables
Le rôle infirmier est de se poser les bonnes questions comme :
- quelle est la prescription médicale ?
- le patient doit-il être à jeun ?
- faut-il prendre un rendez-vous ?
- l’heure du prélèvement ?
- les bons de laboratoire sont-ils adaptés, identifiés, signés et remplis ?
- l’identité du patient est-elle exacte ?
- se préoccuper du retour des résultats et les transmettre au médecin.
Prélèvements capillaires
I Définition
La glycémie capillaire permet la lecture instantanée de la glycémie vasculaire capillaire afin d’adapter un traitement ou une alimentation. L’IDE est responsable du contrôle de la glycémie capillaire. Elle est réalisée sur prescription médicale sauf en cas de malaises : sueur, pâleur et perte de connaissance.
II Indications
• Surveillance d’un patient diabétique.
• Dépistage d’un trouble étiologique.
• Prescription médicale particulière.
• Surveillance d’un patient risquant l’hypoglycémie ou hyperglycémie.
III Technique du prélèvement capillaire
Préparer le matériel
• Gants non stériles.
• Solution hydroalcoolique.
• Lecteur de glycémie.
• Bandelettes réactives.
• Auto piqueur rétractables.
• Compresse.
• Container de recueil.
Précautions
• Vérifier le calibrage de l’appareil.
• La date de péremption des bandelettes et leurs intégrités.
• Le bon fonctionnement de l’appareil.
Préparer le patient
Prévenir le patient.
• Faire réaliser au patient un lavage des mains.
• Vérifier l’identité du patient.
Effectuer le prélèvement
• Se désinfecter les mains.
• Mettre les gants.
• Insérer une bandelette dans le lecteur.
• Piquer sur le coté du doigt (le pouce et l’index seront préservés).
• Approcher l’extrémité supérieure de la goutte de sang, s’assurer que le sang monte jusqu'à l’extrémité de la bandelette.
• Attendre le résultat.
• Appliquer une compresse sur le point de ponction.
• Éliminer les déchets.
• Noter le résultat, la date et l’heure du recueil.
IV ♦ Risques et complications
• Erreur de lecture : lecteur et bandelette incompatible, défaut de calibrage, mauvaise manipulation des bandelettes (tordues, sales, touchées).
• Pour le patient, risque d’altération et de perte de la sensibilité des doigts.
Injections parentérales avec calcul de dosage
I ♦ Définitions
Il existe différent mode d’administration des médicaments qui présentent tous des avantages et des inconvénients. Seul le médecin décide du mode d’administration du médicament en fonction de l’effet recherché.
La voie parentérale (ou voie injectable) est la voie la plus directe car elle permet au médicament d’être en contact direct avec le sang.
♦ Avantage
• Effet rapide surtout en intraveineux.
• Passage immédiat dans l’organisme.
• Pas de destruction par les sucs gastriques.
• Injection possible sur des lieux préférentiel (par exemple en intracardiaque).
• Voie utile si le patient est inconscient ou qu’il est incapable d’avaler.
♦ Inconvénients
• L’injection est parfois douloureuse.
• Risque d’infection sur le point de ponction.
• La durée d’action des médicaments est généralement courte.
II ♦ Les différentes voies d’abord
A. Voie intraveineuse (IV)
C’est la voie d’urgence : le médicament pénètre directement dans le sang, ce qui permet une action presque immédiate (environ 15 minutes).
L’injection se fait à la seringue ou en perfusion.
La posologie est précise et contrôlable et peut être arrêtée à tout moment si le patient réagit mal.
♦ Recommandations
• L’injection intraveineuse doit toujours être faite lentement pour éviter les risques de choc. Le choc se produit une demi heure après l’injection et se manifeste par :
- des frissons ;
- un malaise général ;
- une élévation de la température ;
- une cyanose et une tachycardie.
• On n’injecte jamais par cette voie :
- des liquides irritants en raison des risques de thrombose et de phlébite ;
- les suspensions et solution huileuses car elles peuvent provoquer des embolies pulmonaires ;
- des préparations qui précipitent dans la seringue.
♦ Inconvénients
• L’injection doit être faite par l’IDE ou un médecin, à l’exception de l’insuline qui peut être faite par le diabétique lui-même.
• Elle peut être douloureuse.
• Elle nécessite une asepsie totale (risque infectieux).
• Elle peut entraîner des risques de surdosage.
B. Voie intramusculaire (IM)
L’injection intramusculaire se fait dans le quadrant supéro-externe de la fesse pour éviter de toucher le nerf sciatique.
♦ Inconvénients
• Risque de piqûre vasculaire : il faut toujours aspirer avant d’injecter pour vérifier que l’on n’est pas dans un vaisseau.
• Risque de piqûre dans le nerf sciatique.
• Risque d’infection (abcès).
• Cette voie est contre indiquée chez les patients sous anticoagulants en raison du risque hémorragique.
C. Voie sous-cutanée (SC)
Par cette voie, le médicament est administré sous la peau, dans le tissu conjonctif (ventre, épaule, cuisse), avec une aiguille à biseau court. On administre en particulier par cette voie :
- l’insuline ;
- l’héparine de bas poids moléculaire et calcique ; les vaccins.
♦ Inconvénients
• Elle est assez douloureuse en raison de l’innervation abondante de la peau.
• Elle peut être à l’origine d’abcès, ecchymose.
• Le volume ne peut pas être trop important.
D. Voie intrarachidienne et péridurale
La voie intrarachidienne est employée lors d’anesthésie limitée aux membres inférieurs et au petit bassin (péridurale) ou étendue à des territoires supérieurs.
III ♦ Perfusion sous-cutanée
A. Définition
La perfusion sous-cutanée permet l’administration des solutés et/ou des
médicaments continue ou discontinue dans le tissu sous-cutané.
B. Indications
• Difficulté ou impossibilité d’utiliser la voie orale ou la voie IV.
• Pour un apport hydrique (patient en fin de vie).
• Pour l’administration de médicaments.
C. Technique de la perfusion sous-cutanée
♦ Préparer le matériel
• Cathéter court :
- bleu 22 Gauges ;
- rose 20 Gauges ;
• Soluté à perfuser sous forme de poches.
• Tubulure stérile.
• Rampes avec robinet 2 ou 3 voies stériles.
• Compresses stériles.
• Produits antiseptiques (adaptés en fonction du lieu d’exercice).
• Gants.
• Pansement occlusif type OPSITE ou TÉGADERM .
• Sac à élimination des déchets papier et matériels non contaminés.
• Sac à élimination des déchets d’activités de soins à risques infectieux.
• Conteneur à déchets contaminés piquants et tranchants.
• Nécessaire à l’hygiène des mains.
♦ Effectuer la pose de la perfusion
La manipulation de la ligne de perfusion, du robinet ou d’une rampe de perfusion se fait avec des compresses stériles imbibées d’antiseptique, après un lavage des mains.
• Vérifier la prescription médicale.
• Prévenir le patient.
• Effectuer un lavage des mains.
• Vérifier les dates de péremptions et l’intégrité des emballages.
• Ouvrir avec asepsie les paquets de compresses et les imbiber des différents produits cités.
• Choisir et vérifier l’état cutané de la zone de ponction :
- régions latérales de l’abdomen ;
- face antérolatérale des cuisses.
• Mettre les gants
• Pratiquer une antisepsie de la peau en 4 temps.
• Préparer la perfusion : purger la tubulure.
• Prendre le cathéter.
• Faire un pli cutané entre le pouce et l’index et introduire le cathéter avec un angle de 30 - 40 .
Placer une compresse sèche sous le cathlon.
• Desserrer le garrot.
• Retirer le mandrin, le déposer dans le conteneur.
• Adapter la tubulure au cathlon.
• Poser le pansement occlusif.
• Régler le débit après avoir fait le calcul de débit.
• Noter sur le pansement la date de pose et apposer sur la poche l’identification du patient et le contenu de la poche avec la durée de la perfusion.
• Jeter le matériel et fermer les sachets de déchet avant de sortir de la chambre.
• Effectuer un lavage des mains.
• Tracer la pose et l’administration du produit dans le dossier et sur la prescription.
♦ Surveillances
• Point de ponction : douleur ; rougeur ; chaleur ; gonflement.
• Température.
• Vérification de la perméabilité et intégrité de la perfusion, surveillance du débit, du bon écoulement du soluté.
• Changement du cathéter toutes les 72
IV ♦ Les grandes règles de calcul de doses
Avant toute préparation d’un médicament, il est indispensable et nécessaire de maitriser les calculs de doses : il en va de la vie du patient.
C’est une opération mentale préalable à toute administration de médicament, qu’il nécessite ou non d’une dilution, qu’il soit administré par voie entérale, parentérale, voire même en per os.
• Posséder les connaissances suffisantes et maîtriser les calculs.
• Respecter en tout temps les principes d’une administration sécuritaire des médicaments.
• Respecter toutes les étapes lors de la délivrance d’un traitement et vérifier l’exactitude des données.
• Éviter tout automatisme.
Attention ! La qualité et la sécurité des soins dépendent de la vigilance, de l’attention, de la rigueur et du respect de toutes les étapes d’une préparation et administration médicamenteuse.
• Des notions importantes sont à connaitre avant d’effectuer un calcul de dose :
- comprendre la prescription ;
- connaître les thérapeutiques ;
- choisir la méthode de calcul : règle de trois par exemple ;
- effecteur l’opération ;
- valider le résultat.
Le débit = volume sur un temps : v/t
Perfusion en gouttes par minute.
1 mL ou 1 cc = 20 gouttes.
Pse= mL/heure.
Les concentrations :
- 5 % signifie 5 g pour 100 mL ;
- 20 % signifie 20 g pour 100 mL ;
- 0,9 % signifie 0,9 g pour 100 mL.
Perfusions périphériques avec calcul de dosage
I ♦ Définitions
La perfusion périphérique est l’introduction d’un cathéter court dans une veine superficielle qui permet d'administrer chez un patient des solutés et/ou des médicaments de façon continue ou discontinue.
II ♦ Indications
• Disposer d’une voie d’abord en cas d’urgence et de réanimation
• Permettre un apport hydrique et/ou électrolytique
• Permettre la transfusion de produits sanguins
• Permettre de mettre en place une alimentation parentérale
III ♦ Technique de perfusion
♦ Préparer le matériel
• Cathéter court en fonction du capital veineux, de la durée de la perfusion, du débit souhaité, du produit à perfusé :
- Bleu 22 Gauges ;
- Rose 20 Gauges ;
- Vert 18 Gauges ;
- Gris 16 Gauges.
• Soluté à perfuser sous forme de poche.
• Tubulure stérile.
• Garrot.
• Pied à perfusion.
• Compresses stériles.
• Produits antiseptique BÉTADINE dermique et alcoolique ou HIBISCRUB
(si allergie à l’iode), sérum physiologique.
• Gants non stériles.
• Pansement occlusif stérile (OPSITE , TÉGADERM ).
• Tondeuse.
• Sac à élimination des déchets papier et matériel non contaminés.
• Sac à élimination des déchets d’activités de soins à risques infectieux.
• Conteneur à déchets contaminés piquants et tranchants.
• Nécessaires à hygiène des mains.
♦ Effectuer la perfusion
La manipulation de la ligne de perfusion, du robinet ou d’une rampe de perfusion se fait avec des compresses stériles imbibées d’antiseptique, après un lavage des mains.
• Vérifier la prescription médicale.
• Prévenir le patient.
• Effectuer un lavage des mains.
• Vérifier les dates de péremptions et l’intégrité des emballages.
• Ouvrir avec asepsie les paquets de compresses et les imbiber des différents produits cités.
• Mettre le garrot.
• Chercher la veine à perfusée.
• Demander au patient de serrer le poing.
• Mettre les gants.
• Pratiquer une antisepsie de la peau en 4 temps.
• Préparer la perfusion : purger la tubulure.
• Prendre le cathlon.
• D’une main tendre la peau et maintenir la veine, de l’autre main, introduire le cathéter biseau vers le haut.
• Placer une compresse sèche sous le cathlon.
• Desserrer le garrot.
• Retirer le mandrin, le déposer dans le conteneur.
• Adapter la tubulure au cathlon.
• Poser le pansement occlusif.
• Réaliser un reflux (mettre la poche en déclive et vérifier la venue du sang dans la tubulure.
• Régler le débit après avoir fait le calcul de débit.
• Noter sur le pansement la date de pose et apposer sur la poche l’identification du patient et le contenu de la poche avec la durée de la perfusion, et identité de l’IDE.
• Jeter le matériel et fermer les sachets de déchet avant de sortir de la chambre.
• Effectuer un lavage des mains.
• Tracer la pose et l’administration du produit dans le dossier et sur la prescription.
♦ Surveillances
• Point de ponction (douleur, rougeur, chaleur, œdème).
• Vérifier la perméabilité et l’intégrité de la perfusion.
• Vérifier le débit.
• Vérifier que la ligne n’est pas coudée.
• Surveiller la température.
• Changement de la voie toutes les 72 heures.
IV ♦ Risques et complications
• Infection.
• Œdème.
• Lymphangite.
• Extravasation.
• Hématome.
• Obstruction de la perfusion.
• Adhérence du mandrin.
V ♦ Calculs de dose
La tubulure d’une perfusion est une tubulure classique avec un compte-goutte, dont 1 mL représente 20 gouttes.
• Prescription de 1 000 mL de sérum physiologique en 6 heures.
• Il suffit de diviser le nombre de gouttes par le temps d’administration :
1 000 × 20 gouttes ÷ 6 × 60 min = 20 000 ÷ 360 = 56 gouttes/min.
Les règles de conduite
• Le doute doit toujours être bénéfique pour le patient.
• Tout résultat heurtant le bon sens implique une reprise complète des calculs et une aide éventuelle d’une collègue.
Pose et surveillance de transfusion
I ♦ Définition
Traitement substitutif visant à corriger des pertes ou des carences des différents composants sanguins (globules rouges, plaquettes, plasma) par injection intra veineuse provenant d’un ou de plusieurs sujets sains appelés donneurs à un ou plusieurs malades appelés receveurs.
Cadre législatif et réglementaire
• Article R. 4311-9 décret du 29 juillet 2004 code de la santé publique relatif aux actes professionnels. L’infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée les actes de soins suivants, à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment :
1° injections et perfusions de produits d’origine humaine nécessitant, préalablement à leur réalisation lorsque le produit l’exige, un contrôle d’identité et de compatibilité obligatoire effectué par l’infirmier.
• Loi du 4 janvier1993 sur les règles de bonnes pratiques transfusionnelles.
• Circulaire du 15 décembre 2003 relative à la réalisation de l’acte transfusionnel reprenant sur un même document l’ensemble des recommandations concernant la transfusion des produits sanguins labiles (décomposition de l’acte transfusionnel en six phases depuis la prescription des examens d’immuno hématologique jusqu‘à la gestion documentaire).
• Traçabilité des produits sanguins labiles : obligations des hôpitaux et des centres de transfusion sanguine de mettre en œuvre une organisation (traçabilité) depuis l’acte de prélèvement du donneur jusqu’à la transfusion du receveur pour la réalisation des enquêtes épidémiologiques aux maladies transmissibles par la voie saguine. Le but est de retrouver le donneur ou le destinataire.
II ♦ Indications
• Hémorragie aiguë.
• Anémie.
• Thrombopénie.
• Thrombopathies.
III ♦ Bilan pré-transfusionnel
• Médecin prescripteur informe le patient sur la transfusion et les risques.
• Sérologie éventuelle : elle n’est plus obligatoire depuis 2006.
• La carte de groupe doit être valide et comprendre : identité du patient : nom de naissance, nom marital, prénom, sexe, date de naissance.
• Deux déterminations réalisées à partir de deux prélèvements différents (et +/– phénotype).
• Identification du laboratoire et date.
• Aucune mention manuscrite.
• Nom et signature du biologiste.
• Si pas de groupe,effectuer les deux déterminations à deux temps distincts.
• Les RAI (recherche des agglutinines irrégulières) ou RAE (recherche des anticorps anti-érythrocytaires) datant de moins de 3 jours (72 heures) pour une transfusion.
Ou : attestation de conformité d’une RAI négative > 3 jours et < 21 jours (absence d’ATCD de transfusion, greffe dans les 6 derniers mois, pas de grossesse, absence d’ATCD de RAI+).
IV ♦ Prescription médicale de produits sanguins labiles
• Acte médical.
• Bon de commande avec trois feuillets dont un restera dans le dossier transfusionnel, daté et signé par le prescripteur.
• La prescription est nominative et doit comporter :
- le nom du service demandeur ;
- le nom et la signature du médecin prescripteur ;
- l’identité complète du patient : sexe, nom, prénom, nom de jeune fille, date de naissance ;
- la date et l’heure prévue de la transfusion et le degré d’urgence (relative, vitale, vitale immédiate) ;
- la nature, les qualifications et la quantité des produits sanguins labiles prescrits ;
- le poids du patient et les résultats datés de numération plaquettaire pour la prescription des plaquettes ;
- l’indication pour la prescription du plasma frais congelé ;
- le taux d’hémoglobine pour les culots globulaires.
V ♦ Fiche de contrôle de conformité à la réception des PSL
• Vérifier la concordance entre l’identité du patient (nom, prénom, nom de jeune fille, date de naissance) et l’identité sur la fiche de délivrance nominative.
• Vérifier la concordance du/des produit(s) livré(s) et la prescription médicale.
• Vérifier la date de péremption des PSL.
• Vérifier l’intégrité de la poche et l’aspect du produit.
• Remplir la fiche de délivrance (contrôle à réception).
VI ♦ Rôle infirmier
A. Avant de transfuser
• Informer le malade de la transfusion.
• S’assurer qu’un médecin puisse intervenir à tout moment.
♦ Au lit du patient
• L’IDE vérifie la concordance entre :
- l’identité du receveur (nom, prénom, nom de jeune fille, date de naissance) et l’identité sur la fiche de distribution nominative ;
- l’identité du receveur et celle de la carte de groupe ;
- le groupe sanguin noté sur la carte et celui de la poche.
• L’IDE réalise le contrôle ultime (pour les transfusions de concentrés de globules rouges) :
- vérifier la date de péremption du dispositif de contrôle ultime ;
- noter la date, le nom du patient, le numéro de poche ;
- tester le sang du malade ;
- tester le sang de la poche ;
- vérifier les compatibilités des réactions entre le culot globulaire et le patient : si les réactions ne sont pas compatibles, refaire le contrôle ultime et/ou demander l’avis d’un médecin pour interprétation.
Attention ! Toute discordance empêche la pose de la transfusion.
♦ Surveillance et traçabilité
• Contrôler les paramètres cliniques : température, tension artérielle, pulsations, saturation et fréquence respiratoire.
• Brancher la transfusion.
• Rester auprès du patient les 15 premières minutes.
• Remplir le bordereau de tracabilité.
• Retranscrire sur la fiche de surveillance transfusionnelle :
- les paramètres cliniques de départ ;
- l’heure de début de la transfusion ;
- le type de produit.
♦ Surveiller les signes de réactions anormales à la transfusion
• En cas de signes de réaction anormale (frisson, fièvre, éruption cutanée, dyspnée, nausées, vomissements, lombalgies, angoisse, prurit, hématurie et oligo-anurie) :
- stopper la transfusion ;
- prévenir le médecin et l’établissement français du sang (EFS).
• Contrôler les paramètres cliniques avant de quitter la chambre.
• Adapter le débit en fonction de l’état du patient et de la prescription médicale.
• Contrôler les paramètres cliniques toutes les 30 minutes.
B. En fin de transfusion
• Envoyer le double de la fiche de la délivrance/bordereau de traçabilité à l’EFS.
• Archiver la fiche de surveillance et la fiche de délivrance dans le dossier transfusionnel.
• Conserver la poche avec sa tubulure et le carton test emballés et au frais au minimum 2 heures après la transfusion.
C. Information post-transfusionnelle du patient
• Le médecin remet au patient une lettre d’information précisant le type de produits sanguins labiles transfusés.
• Ordonnance pour effectuer une RAI un à trois mois après la transfusion.
D. Accidents transfusionnels
♦ Accidents immédiats ou précoces
• Hémolyse par incompatibilité érythrocytaire.
• Frissons, hyperthermie.
• Allergie.
• Œdème pulmonaire lié à la surcharge volémique ou lésionnelle.
• Sepsis.
• Au moindre signe d’alerte (fièvre, frissons, tachycardie, hypotension, dyspnée, trouble neuropsychiques) en cours de transfusion :
- arrêter la transfusion en clampant la tubulure ;
- conserver la voie veineuse ;
- prévenir le médecin ;
- noter les paramètres cliniques ;
- débuter les mesures adaptées et prélever le bilan étiologique selon la prescription médicale : hémocultures RAI, groupe sanguin, numération formule sanguine (NFS) ;
- prévenir le site transfusionnel ;
- renvoyer au site transfusionnel la poche avec la tubulure clampée, les produits sanguins non utilisés ainsi que la fiche de traçabilité remplie ;
- signaler l’événement à l’hémovigilance.
♦ Accidents retardés
• Allo-immunisation (apparition d’anticorps irréguliers).
• Hémolyse retardée par incompatibilité érythrocytaire.
• Hémochromatose (surcharge en fer chez les patients transfusés au long cours).
• Purpura thrombopénique post-transfusionnel (thrombopénie brutale liée à la présence d’anticorps antiplaquettaire chez le receveur).
Points à retenir
• On distingue 4 familles de PSL issus du don de sang :
- les concentrés de globules rouges pour corriger l’anémie ;
- les concentrés plaquettaires pour traiter et prévenir les syndromes hémorragiques ;
- le plasma frais congelé pour corriger les hémorragies et les troubles de l’hémostase ;
les concentrés de granuleux d’aphérèse pour limiter les infections graves (utilisation rare).
• L’information du patient par le médecin : orale et tracée dans le dossier transfusionnel.
• Le patient : il doit être groupé, le RAI doit dater de moins de 3 jours.
• L’ordonnance : remplie et signée par le médecin.
• Le transport : dans le respect des bonnes pratiques de conservation des produits sanguins labiles.
• La réception par l’IDE : avec contrôle de conformité des produits, patient et document.
• Contrôle ultime : au lit du malade avant de transfuser avec surveillance des paramètres vitaux.
• La surveillance du patient : afin de dépister les accidents immédiats.
• La traçabilité : par le remplissage du bordereau de délivrance, conservation pendant 40 ans des informations
• L’information du patient : sur les produits transfusés et sur le suivi post transfusionnel avec contrôle des RAI un mois plus tard
Injections dans des chambres à cathéter implantable
I ♦ Définition
C’est un dispositif composé d’un boitier appelé « chambre » pourvu d’une membrane (septum) en silicone et relié à un cathéter veineux central allant jusqu'à l’oreillette droite du cœur.
• Il permet d’épargner le capital vasculaire périphérique du patient au cours des traitements de longue durée.
• La durée de vie d’une chambre implantable est en moyenne de 12 à 18 mois.
II ♦ Indications
• Chimiothérapies anticancéreuses.
• Nutrition parentérale.
• Traitements antibiotiques.
• Traitements antiviraux.
• Traitements antifongiques.
• Produits sanguins.
• Analgésiques.
• Prélèvements sanguins.
III ♦ Contre-indications
• Allergie au silicone.
• Troubles de la coagulation.
• Hémophilie.
IV ♦ Recommandations spécifiques
• Seules les aiguilles à pointe de Huber sont utilisables pour éviter tout risque d'abîmer la membrane.
• Le calibre de l’aiguille peut être de 19 Gauges, 20 Gauges, 22 Gauges.
• L’aiguille doit être changée au maximum tous les 8 jours ainsi que la ligne de perfusion.
V ♦ Technique de pose de la chambre implantable
♦ Préparer le matériel
• Chariot.
• 2 masques et une charlotte.
• 1 casaque non stérile.
• 1 paire de gants stériles.
• 2 champs stériles.
• Compresses stériles.
• Savon antiseptique, antiseptique dermique et dosette de chlorure de sodium à 0,9 %.
• 1 aiguille de Huber munie d’un prolongateur.
• 1 seringue de 10 mL.
• 1 aiguille pompeuse.
• 1 poche de 100 mL de chlorure de sodium injectable à 0,9 %.
• Ligne de perfusion.
• 1 pansement occlusif transparent type TEGADERM , OPSITE .
• 1 collecteur à objets tranchants/piquants.
♦ Technique de pose de la chambre implantable
• Prévenir le patient.
• Installer le patient en position allongée, torse nu, lui mettre un masque recouvrant le nez et la bouche.
• Repérer le septum (chambre).
• Mettre le masque et la charlotte.
• Procéder à un lavage antiseptique des mains.
• Préparer le circuit sur un champ stérile, système clos avec aiguille, compresses.
• Procéder au nettoyage de la peau.
• Poser un champ stérile sur le patient et y déposer le circuit.
Perfusion de la chambre à cathéter implantable :
• Repérer la chambre, la maintenir entre le pouce et l’index puis piquer le septum (chambre) perpendiculairement jusqu'à ressentir une butée sur le fond de la chambre.
• Rechercher le reflux sanguin avec la seringue de sérum physiologique à 0,9 % préparée au préalable et rincer par petite pression.
• Recouvrir l’aiguille d’un pansement occlusif et faire une boucle de sécurité.
Fermeture de la chambre à cathéter implantable et retrait de l’aiguille :
• Installer le patient en position allongé, lui mettre un masque recouvrant le nez et la bouche, tête tournée du côté opposé au cathéter.
• Mettre le masque et la charlotte et effectue un lavage antiseptique des mains.
• Rincer la chambre au robinet avec 20 mL de sérum physiologique à 0,9 % et clampe « pression positive ».
Remarque. Le principe est d’injecter, sur prescription médicale et de manière continue une quantité réduite de liquide, par une seringue connectée au prolongateur de l’aiguille de Huber lors du retrait de cette dernière. La pression exercée sur le piston doit cesser dès le franchissement du septum en silicone afin de ne pas injecter du liquide dans l’espace compris entre la face supérieure du septum et la peau.
• Enlever le pansement occlusif.
• Procéder à un lavage antiseptique des mains.
• Enfiler les gants stériles, retirer l’aiguille et faire une compression.
• Faire un pansement occlusif pour une durée de 24 heures.
VI ♦ Surveillance
• Signes d’infections locales (rougeur; gonflement) et généraux (hyperthermie ; frissons).
• Vérification du bon fonctionnement de la chambre par un contrôle radiologique.
VII ♦ Complications
• Infection.
• Risque de retournement de la chambre : toujours maintenir la chambre lors des manipulations.
• Obstruction du cathéter : toujours rincer la chambre au moment du débranchement, branchement et entre chaque traitement.
• Risque d’épanchement de produit en dehors de la chambre.
• Risque de désunion du cathéter et de la chambre.
• Risque d’embolie gazeuse : le matériel doit être entièrement purgé.
VIII ♦ Ablation de la chambre
L’ablation de la chambre se fait par un médecin sous anesthésie locale en milieu hospitalier.
IX ♦ Conseils au patient
L’IDE remet au patient son carnet de surveillance et lui conseille :
- de l’avoir toujours sur lui ;
- de surveiller localement l’état de sa peau et signaler tout changement ;
- de prévenir en cas d’hyperthermie supérieure à 38,5 C associée à des frissons.
Prélèvement sur cathéter artériel
I ♦ Définition
C’est l’introduction par voie percutanée d’un cathéter dans une artère périphérique afin d’obtenir une mesure instantanée, continue et précise de la pression artérielle, par l’intermédiaire d’une tête de pression reliée à un scope.
Cadre législatif – Décret 2004-802 du 29 juillet 2004
Art. R. 4311-10. La pose est un acte médical. L’infirmier à un rôle de collaboration.
Art. R. 4311-5. La surveillance est de la responsabilité de l’infirmier relevant du rôle propre infirmier.
Art. R. 4311-7. Les prélèvements sanguins relèvent de l’acte infirmier sur prescription médicale.
II ♦ Indications
• Surveillance continu de la pression artérielle pour les patients instables sur un plan hémodynamique.
• Patients sous cathécholamines.
• Maintien du capital veineux en offrant un site de prélèvement sanguin.
III ♦ Les différentes voies d’abord
• Voie radiale : site privilégié, facile d’accès et présence d’un réseau vasculaire collatéral.
• Voie fémorale : site d’urgence, mais risque infectieux majoré par rapport à l’abord radial et risque de coudure.
• Autres voies : axillaire, pédieuse et humérale.
IV ♦ Contre-indications
• Troubles de l’hémostase.
• Obstruction connue de l’artère cubitale (pour la pose en voie radiale) test d’Allen.
• Lésions cutanées.
• Prothèse fémorale vasculaire (pour la pose en fémorale).
V ♦ Technique de pose
♦ Préparer le matériel
• Une protection (type carré bleu) à mettre sous le membre concerné, à l’endroit de la ponction.
• Une boîte pour objets piquants/tranchants.
• Casaque stérile.
• Masques chirurgicaux.
• Charlottes.
• Paire de gants stériles (2 paires pour patients à risque de contamination).
• Brosse bétadinée.
• Rouleau d’ELASTOPLAST , pour immobiliser le membre pendant la pose du cathéter, et petit billot.
• Paquets de compresses stériles.
• Flacon d’antiseptique.
• Pipettes de sérum physiologique.
• Un champ stérile.
• Un champ stérile troué.
• Matériel pour anesthésie locale si nécessaire (1 flacon de XYLOCAÏNE à 1 %
non adrénalinée, 1 aiguille intramusculaire, 1 seringue de 10 mL).
• Un cathéter artériel type 4F court pour une ponction radiale, ou un cathéter 5F court pour une ponction fémorale.
• Un kit de pression avec le protège robinet correspondant.
• Une poche de sérum physiologique injectable de 1 000 mL.
• Une poche de pression avec manomètre.
• Support de tête de pression.
• Un kit de suture.
• Bistouri.
• Un fils à peau.
• Un pansement type TÉGADERM .
• Une tondeuse.
• Un câble pour le monitorage.
♦ Préparer le patient
• Se laver les mains ou solution hydroalcoolique (SHA).
• Informer et expliquer le déroulement du geste si patient conscient.
• Installer le patient dans un lit propre.
• Mettre une protection (type carré bleu) sous le patient.
• Effectuer si besoin un rasage à l’aide d’une tondeuse (pas de rasage mécanique).
• Installer la paume du patient en l’immobilisant avec une bande d’ELASTOPLAST et mettre un billot sous le poignet en hyper-extension pour le KTA radial.
• Installer la jambe du patient en légère abduction pour un KTA fémoral.
• Désinfecter la peau en 3 temps.
♦ Effectuer la pose
• Se laver les mains ou solution hydroalcoolique (SHA).
• Mettre la charlotte et le masque.
• Se laver les mains ou solution hydroalcoolique (SHA).
• Assister le médecin pour mettre la charlotte et le masque et pour le lavage chirurgical des mains du médecin à la brosse bétadinée.
• Habiller stérilement le médecin (casaque, gants).
• Donner les champs au médecin qui l'installe sur la table.
• Déposer stérilement le matériel nécessaire à la perfusion de la ligne du KTA sur la table.
• Le médecin prépare stérilement la ligne de pression et la purge
• Insérer dans le manchon la poche de sérum physiologique tendue par le médecin et raccordée à la ligne de pression.
• Gonfler le manchon jusqu’à 300 mmHg.
• Le médecin :
- purge soigneusement la ligne de pression ;
- désinfecte la peau du patient ;
- pose le champ stérile troué adhésif transparent sur la zone de ponction ;
- pratique l’anesthésie locale si nécessaire ;
- pose le cathéter artériel ;
- effectue le branchement du kit de pression et purge le cathéter.
• Vérifier le monitorage : vérifier que la courbe est correcte ;
- effectuer le zéro de pression.
• Le médecin pose le TÉGADERM au niveau du point de ponction en veillant à ne pas couder le cathéter.
• Jeter l'habillage et le matériel
• Réinstaller le patient.
• Se laver les mains.
• Noter : le site et la date de pose dans le dossier de soins infirmiers.
VI ♦ Technique de prélèvement
♦ Préparer le matériel
• Une paire de gant non stérile, masque et charlotte.
• Compresses stériles.
• Antiseptiques de la même famille utilisée lors de la pose du cathéter.
• Bouchon stérile.
• Corps de pompe (VACUTAINER ) et adaptateur stérile (aiguille).
• Tubes de prélèvement selon la prescription médicale et prévoir deux tubes en plus pour purger la ligne.
• Bons d’examens, étiquettes patient et sachets d’examens.
♦ Effectuer le prélèvement
• Vérifier la prescription médicale.
• Prévenir le patient.
• Mettre masque et charlotte.
• Se laver les mains ou solution hydroalcoolique (SHA).
• Préparer le matériel avec vérification des dates de péremption et l’intégrité des emballages.
• Ouvrir aseptiquement le paquet de compresses stériles et les imbiber d’antiseptique.
• Assembler l’adaptateur et le corps de pompe.
• Lavage des mains ou SHA.
• Mettre les gants.
• Mettre une compresse imbibée d’antiseptique sous le robinet proximal du cathéter artériel afin de le tenir
• Ôter le bouchon avec une autre compresse imprégnée d’antiseptique.
• Adapter le système de prélèvement (corps de pompe et adaptateur).
• Avec la compresse, fermer le robinet côté sérum (l’ouvrir côté patient).
• Adapter le tube de purge puis effectuer les prélèvements prescrits.
• Fermer le robinet côté système de prélèvement, puis purger la tubulure du cathéter artériel avec la tirette de la tête de pression.
• Fermer côté patient et purger le robinet avec un tube de prélèvement en tirant sur la tirette de la tête de pression.
• Enlever le système de prélèvement.
• Remettre un bouchon puis fermer le robinet côté prélèvement.
• Se laver les mains ou SHA.
• Tracer dans le dossier de soins infirmiers.
VII ♦ Surveillance
• Vérifier la fixation du cathéter.
• Point de ponction :
- vérifier les signes locaux d’inflammation ou d’infection ;
- l’absence de saignement, d’induration.
• Vérifier que le pansement reste propre et occlusif.
• Signes d’ischémie : coloration des extrémités.
• Réfection du pansement toutes les 72 heures et plus si besoin.
• S’assurer de l’étanchéité des connections.
• Aspect de la courbe avec la poche de contre pression gonflée à 300 mmHg pour assurer une purge permanente à 3 mL/heure par l’intermédiaire du sérum physiologique.
VIII ♦ Complications
• Saignement ou hématome du point de ponction.
• Thrombose, dissection de l’artère radiale ou anévrisme séquellaire.
• Obstruction du cathéter.
• Déplacement ou migration du cathéter.
• Infection, rougeur, inflammation.
• Ischémie.
• Déconnection des lignes.
• Embolie.
• Injection accidentelle.
IX ♦ Technique d’ablation
• Ablation dès que possible, pas de changement systématique, mais uniquement sur signes d’appel.
• Prise de la tension au brassard.
• Mise en culture selon la prescription médicale.
• Faire un point de compression quelques minutes jusqu’à l’arrêt du saignement, puis mettre un pansement semi-compressif.
Points à retenir
• Test d’ALLEN : évaluer la circulation vasculaire collatérale de la main en cas de thrombose de l’artère radiale.
• Aucune injection.
• Asepsie rigoureuse.
• Risque infectieux et thrombotiques non négligeables.
• Purge de la ligne après chaque prélèvement.
Manipulation et surveillance des cathéters veineux centraux
I ♦ Indications d’une voie veineuse centrale
• Veines périphériques inaccessibles.
• Perfusion de médicaments hypertoniques ou irritants.
• Instabilité hémodynamique (administration de catécholamines, tels que noradrénaline, adrénaline).
• Mesure de pression veineuse centrale.
• Prélèvements de gaz du sang veineux.
Cadre législatif
Décret 2004-802 du 27 juillet 2004 relatif aux parties IV et V du code de la santé publique, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession infirmière.
II ♦ Pansements et changements de lignes
♦ Pré-requis avant toute manipulation
• Port de l’équipement individuel (EPI) : charlotte, masque.
• Friction hydroalcoolique des mains (FHA).
♦ Procédure
• J1 : réfection pansement en 4 temps avec uniquement changement du pansement occlusif sans changer les lignes.
• Toutes les 96 heures : réfection pansement avec changement obligatoire de lignes et des rampes (plus souvent en cas de suintement ou de pansement non occlusif).
♦ Déroulement du soin
• Effectuer une FHA, mettre des gants non stériles, décoller le pansement entièrement en maintenant avec des compresses stériles imbibées d’antiseptique alcoolique.
• Retirer les gants non stériles, effectuer une FHA et mettre des gants stériles.
• Effectuer une désinfection en 4 temps du point de ponction :
- détersion avec savon antiseptique du point de ponction vers la périphérie ;
- rinçage au sérum physiologique ;
- séchage avec compresses stériles ;
- antisepsie avec antiseptique alcoolique en respectant un temps de contact minimum de 30 secondes.
• Faire un pansement occlusif de préférence en portefeuille à l’aide de deux pansements transparents de grande taille type TÉGADERM .
III ♦ Entretien et manipulation des rampes
♦ Pré-requis avant toute manipulation
• Port d’un équipement individuel (EPI): charlotte, masque.
• Friction hydroalcoolique des mains.
♦ Manipulation des lignes et des robinets
• Avec des compresses imprégnées d’antiseptique alcoolique.
• Bouchons obturateurs des rampes changés systématiquement après chaque manipulation : un bouchon retiré = un bouchon remplacé.
• Tubulures de perfusion jusqu'à la rampe changées toutes les 24 heures.
• Rampes changées toutes les 96 heures lors de la réfection du pansement.
• Prolongateurs de seringues électriques changés à chaque nouvelle seringue : aucune seringue ne doit rester en place plus de 24 heures.
• Rampes fixées systématiquement sur un support adapté avec protège rampe à distance du patient.
♦ Cas particuliers
• En cas d’administration d’émulsion lipidique (intralipides, nutrition parentérale) : changement de la tubulure jusqu'à la rampe après chaque administration avec rinçage de la rampe.
• En cas de transfusion de produits sanguins labiles et administration de médicaments dérivés du sang : utiliser de préférence le robinet proximal de la voie distale avec retrait de la tubulure immédiatement après la transfusion.
IV ♦ Surveillances locale et générale
• Surveillance quotidienne du point de ponction : recherche de rougeur, chaleur, induration, écoulement, pus ou suintement.
• Surveillance du pansement : il doit toujours être occlusif.
• Surveillance des signes généraux :
- si T < 36 C ou > 38,5 C ou frissons : alerter le médecin ;
- retrait du cathéter sur prescription médicale avec mise en culture de l’extrémité du cathéter et hémoculture en périphérie.
• Mise en culture : tout cathéter central mis en place depuis plus de 48 heures doit être mis en culture après son retrait, même en cas de décès du patient.
• Traçabilité : tous ces actes de soins doivent être consignés dans le dossier de soins.