Nous vous proposons d’aborder une démarche méthodologique de résolution des problèmes professionnels en sept étapes :
Ultérieurement, nous associerons à cette démarche des situations professionnelles représentatives que nous analyserons et pour lesquelles nous apporterons une méthode de résolution.
Le but de cette organisation est de vous permettre de vous approprier la démarche. Mais, si ce but vous paraît trop ambitieux, vous pourrez toujours utiliser chacun des exemples comme modèle et reproduire pas à pas la méthode.
C’est certainement l’étape essentielle. Elle est d’autant plus complexe que, dans la réalité professionnelle, le problème n’est pas formulé explicitement.
Chaque problème simple pourra toujours être formulé d’une des façons suivantes.
Nivaquine – 150 mg, par voie intramusculaire.
Présentation du produit : Nivaquine (antipaludéen), solution injectable dosée à 100 mg par ampoule de 2 mL.
Bétadine dermique diluée au 1/10 e avec de l’eau stérile pour irrigation des plaies. 100 mL de solution de Bétadine à préparer.
Présentation du produit : Bétadine dermique (antiseptique), flacon de 125 mL.
Aspégic – 250 mg, 10 mg/kg de poids par prise, 6 fois par jour.
Poids du patient : 25 kg.
Présentation du produit : Aspégic (antalgique, antipyrétique), sachet de poudre orale dosé à 250 mg.
Oracilline – 8 cuillères-mesure de suspension à 250000 UI/5 mL par jour pendant 10 jours.
Présentation du produit : Oracilline (antibiotique antibactérien), suspension buvable à 250000 UI/5 mL : flacon de 120 mL avec une cuillère-mesure de 5 mL (soit 24 cuillères-mesure).
Clinoléic – 500 mL, par voie intraveineuse, sur 18 heures.
Présentation du produit : Clinoléic (nutrition parentérale), émulsion injectable à 20 % pour perfusion, flacon de 500 mL. Perfuseur standard :
1 mL = 20 gouttes.
EXEMPLE
- Vous devez administrer la prescription médicale suivante : Profénid – 300 mg en 3 perfusions intraveineuses lentes dans 125 mL de soluté isotonique de chlorure de sodium chacune.
Présentation du produit : Profénid (anti-inflammatoire non stéroïdien), flacon de lyophilisat pour perfusion dosé à 100 mg.
EXERCICE D’EXPLICATION
- Vous devez administrer la prescription médicale suivante : Solution injectable de glucosé 10 % – 250 mL sur 6 heures, par voie intraveineuse.
Présentation du produit : glucosé 10 %, solution injectable composée de glucose anhydre
10 g pour 100 mL, soit une teneur en glucose de 555 mmol/L :
- poche de 250 mL, - poche de 500 mL. Dans cet exemple, il s’agit d’un problème simple du type e : calculer un débit : 250 mL sur 6 heures.
COMMENT FAUT-IL LE FAIRE Qu’est-ce qui fait qu’une situation «calcul de doses» vous paraît complexe?
La complexité n’est qu’apparente car, en fait, c’est la juxtaposition de problèmes simples (voir Que faut-il faire? ) qui rend la situation difficile à appréhender.
Après avoir identifié les différents problèmes simples, il faut les hiérarchiser pour les résoudre chronologiquement.
En effet, la réponse à un pro- blème simple constitue, parfois, un élément de donnée du problème simple suivant.
EXEMPLE Vous devez administrer la prescription médicale suivante :
Recormon – 20 UI/kg de poids par injection sous-cutanée, 3 fois par semaine après chaque hémodialyse. Poids du patient 75 kg.
Présentation du produit : Recormon (anti-anémique qui stimule l’érythropoïèse), flacon de lyophilisat dosé à 2000 UI et ampoule de solvant de 1 mL.
Il s’agit ici d’une situation qui associe deux problèmes simples. Il faut d’abord :
- calculer la quantité de principe actif en fonction du poids du patient puis, dans un deuxième temps :
- calculer une dose de produit médicamenteux en unités de capacité.
AVEC QUOI FAUT-IL LE FAIRE Il s’agit de choisir la présentation pharmaceutique la plus adaptée en fonction de la prescription.
À partir de notre exemple initial avec la solution de glucosé 10 %, nous prendrons alors la poche de glucosé 10 % d’une contenance de 250 mL.
Cette question s’impose dans le cadre de l’exercice professionnel. En effet, en situation de soins, vous aurez souvent à choisir entre différentes présentations d’un même produit.
DEUXIÈME ÉTAPE : SÉLECTIONNER ET TRIER LES INFORMATIONS
Il s’agit d’identifier précisément l’inconnue et les données. Pour cela, vous devez vous poser les questions suivantes:
QU’EST-CE QUE JE RECHERCHE (C’EST L’INCONNUE)
QUELLES SONT LES INFORMATIONS UTILES (CE SONT LES DONNÉES)
Traduire les données Celles-ci ne sont pas toujours des valeurs «chiffrées», comme Pro-Dafal- gan (antalgique et antipyrétique) 500 mg, mais des informations descriptives qu’il faut savoir retranscrire.
EXEMPLES
a) Lexomil (anxiolytique) comprimé quadrisécable : fractionnable en quatre parties égales.
b) Dilution d’une solution médicamenteuse volume pour volume : mélange d’un volume de solution médicamenteuse avec le même volume de soluté
[Loxen (antihypertenseur) à diluer volume pour volume avec du glucosé 5 %].
Identifier le dosage de la spécialité Il s’agit d’une correspondance qui, dans la plupart des cas, met en rela- tion une quantité de principe actif (exprimée en unités de poids) dissoute dans un solide (exprimé en unités thérapeutiques) ou un volume de solution (exprimé en unités de capacité).
EXEMPLE
- Stilnox comprimé (hypnotique) : 10 mg dans un comprimé sécable. - Héparine solution (anticoagulant) : 25000 UI dans un flacon de 5 mL. - Méthergin solution (ocytocique) : 0,2 mg dans une ampoule de 1 mL.
Unifier l’expression des différentes données C’est, par exemple, vérifier la correspondance des unités de mesure.
Si une prescription est formulée en mg de principe actif et une présentation pharmaceutique exprimée en g. C’est à ce niveau qu’il faut penser à convertir les g en mg ou inversement.
QUELLES SONT LES INFORMATIONS INUTILES
EXEMPLE Vous devez administrer la prescription médicale suivante :
Acupan – 20 mg en une injection intramusculaire profonde.
Présentation du produit : Acupan (analgésique non morphinique), ampoule de 2 mL dosée à 20 mg – Présentation par boîte de 5 ampoules – Péremption le 27/03/2010.
Dans l’exemple ci-dessus, les informations inutiles pour calculer la dose de produit médicamenteux en unités de capacité sont :
- la présentation par boîte de 5 ampoules; - la date de péremption. Cependant, restez vigilant car ces informations ont une utilité pour respectivement :
- réaliser une éventuelle commande de pharmacie; - assurer l’administration du produit médicamenteux en toute sécurité. En situation professionnelle, vous devrez souvent manipuler des présen- tations pharmaceutiques avec de nombreuses informations à visées multiples.
EXEMPLE Chlorure de sodium
a) Solution injectable de chlorure de sodium à 0,9 % – Ampoule de 20 mL, 1 mL = 0,154 mmol. b) Solution injectable hypertonique de chlorure de sodium à 20 % – Ampoule de 20 mL – 3,4 mEq/mL.
Le contenu de ces deux ampoules d’un même produit est différent par sa concentration et, de ce fait, chacun des contenus est utilisé dans des indications particulières :
- solution isotonique pour perfusion d’une substance médicamenteuse dans le cas a (chlorure de sodium à 0,9 %), - supplémentation de la natrémie par apport de chlorure de sodium dans le cas b (chlorure de sodium à 20 %).
TROISIÈME ÉTAPE : RECONNAÎTRE LE PRINCIPE DE PROPORTIONNALITÉ
Vous devez vous poser la question suivante : La situation est-elle proportionnelle : oui ou non? En règle générale, que ce soit pour :
- calculer une dose de produit médicamenteux,
- calculer un débit,
- réaliser une dilution,
- calculer la quantité de principe actif en fonction de poids du patient,
- répartir une dose globale dans le temps,
- réaliser une commande de pharmacie... ... le principe à respecter sera celui de la proportionnalité.
En effet, si l’infirmier(e) fait varier la quantité de solution (exprimée en unités de capacité) ou le nombre d’unité(s) thérapeutique(s) (exprimé en comprimés, gélules, sachets...) qu’il(elle) administre au patient, alors la quantité de principe actif (exprimée en unités de masse ou unités internationales), contenue dans la spécialité pharmaceutique délivrée à ce patient, varie exactement dans les mêmes proportions.
EXEMPLE Vous devez administrer la prescription médicale suivante : Pro-Dafalgan – 0,75 g en injection intraveineuse directe lente.
Présentation du produit : Pro-Dafalgan (antalgique et antipyrétique) – Flacon de poudre dosé à 1 g de chlorhydrate de propacétamol (DCI) et ampoule de solvant de 5 mL.
Dans ce type de calcul à réaliser, la situation est-elle proportionnelle?
On sait qu’une spécialité pharmaceutique fractionnable est considérée, quelle que soit sa forme, comme un produit homogène. C’est-à-dire que le principe actif est réparti de façon équilibrée dans la totalité de la solution. Dans notre exemple, la prescription correspond à une quantité de principe actif (en g) inférieure à la présentation pharmaceutique du produit.
En conséquence, la quantité de solution (en mL) à administrer devra diminuer dans un même rapport : la situation est proportionnelle.
QUATRIÈME ÉTAPE : CHOISIR UNE MÉTHODE DE RÉSOLUTION
En présence d’un problème de proportionnalité, nous pouvons engager trois processus de résolution pour aboutir à la solution :
- le coefficient de proportionnalité, - la règle de trois, - le produit en croix. Reprenons l’exemple précédent:
Prescription médicale de Pro-Dafalgan – 750 mg. Résolution - Option : coefficient de proportionnalité :
Nombre de mg Nombre de mL Dosage de la spécialité 1000 5 Prescription médicale 750 y Coefficient de proportionnalité
×
5
1 000
y = 750 x 5
1000
= 750 200
x1
= 7520
= 154
= 3,75 mL.
- Option : règle de trois : Pour 1000 mg de Pro-Dafalgan, nous avons 5 mL de solution; donc, pour 1 mg de Pro-Dafalgan, nous avons 5/1000 e de mL de solution, donc, pour 750 mg de Pro-Dafalgan, nous avons .= = = 3,75 mL.
- Option : produit en croix :
Dosage de la spécialité Prescription médicale
Nombre de mg 1000 750 Produit en croix Nombre de mL de solution
5 y
Réalisons le produit en croix : y x 1000 = 5 x 750 y = = = =
15
4
= 3,75 mL. 5 x750 5 x75
75151000 100
20
4
→
→
→ →5 x 750
5 x 75 751000
100
20
CINQUIÈME ÉTAPE : EFFECTUER LES OPÉRATIONS
Nous ne nous attarderons pas sur les méthodes pour effectuer les différentes opérations arithmétiques .
Cependant, il nous semble important de rappeler quelques consignes destinées à vous faciliter la tâche.
SIMPLIFIER Réalisez toutes les simplifications possibles avant d’effectuer les opérations proprement dites : simplifications au numérateur et au dénominateur d’une fraction (exemple : division des deux termes d’une fraction par 10, 100...).
EXEMPLE Vous devez administrer la prescription médicale suivante :
Pénicilline G – 1750000 UI, par voie intramusculaire. Présentation du produit : Pénicilline G (antibiotique antibactérien), poudre pour usage parentéral dosée à 1000000 UI et ampoule d’eau pour préparation injectable de 2 mL. Résolution - Option : coefficient de proportionnalité :
Nombre d’UI Nombre de mL Dosage de la spécialité 1000000 2 Prescription médicale 1750000 y Coefficient de proportionnalité
×
2
1 000 000 y = 1750000 x 2
1000000
= 175 x 2
100
= 350 100
= 3510
= 3,5 mL
.
À NOTER N’effectuez pas systématiquement les multiplications du numéra- teur d’une fraction, dans un premier temps, et les divisions ensuite, car vous auriez des nombres importants, parfois avec beaucoup de zéros, à manipuler; ce qui est source d’erreur supplémentaire.
EXEMPLE Vous devez administrer la prescription médicale suivante :
Clinoléic – 500 mL, par voie intraveineuse, sur 18 heures. Présentation du produit : Clinoléic (nutrition parentérale), émulsion injectable à 20 % pour perfusion,
flacon de 500 mL. Perfuseur standard : 1 mL = 20 gouttes. Calcul du débit de la perfusion de Clinoléic en gouttes/minute : 500
x 20 18 x 60
= 500 x 1
18 x 3
= 250
9 x 3
250
27
≈ 9 gouttes/min.
PRÉSENTER CLAIREMENT Quelle que soit la situation (évaluation, urgences, stress professionnel...), il est indispensable de :
- s’installer dans de bonnes conditions : assis, le plus au calme pos- sible; - se ménager un temps consacré à la réalisation de ce calcul;
- choisir le support approprié (évitez la feuille «pense-bête/multi- fonctions/hyper-saturée» sortie de la poche); - écrire largement, sur ce support adéquat, sans surcharge et lisible- ment vos équations afin d’éviter des inversions de termes.
POSER CLAIREMENT LES OPÉRATIONS ARITHMÉTIQUES À EFFECTUER
C’est important pour ne pas commettre d’erreur de virgule, de retenue et d’oubli de zéro notamment.
SIXIÈME ÉTAPE : ÉNONCER PRÉCISÉMENT LE RÉSULTAT
LES UNITÉS Un nombre, une valeur chiffrée reste sans intérêt s’il n’est pas suivi d’uni- tés. Ce sont les unités qui permettent de
quantifier précisément la spé- cialité pharmaceutique à administrer.
EXEMPLES
- 5 mL de solution et 5 gouttes de la même solution ne représentent pas une quantité équivalente. Pourtant la donnée chiffrée initiale est constante : 5.
- 10 mL/heure et 10 gouttes/minute (à partir d’un perfuseur standard calibré à 1 mL = 20 gouttes de solution aqueuse) ne représentent pas des débits équivalents. Pourtant la donnée chiffrée initiale est constante : 10.
- 250 mg de Dobutrex (stimulant cardiaque) et 250 μg de ce même Dobutrex ne représentent pas la même quantité de principe actif délivrée. À donnée chiffrée initiale constante : 250, la première
dose représente 1000 fois la seconde. Quelles que soient les équations, les opérations posées, vous devez anti- ciper les unités de mesures dans lesquelles vous allez exprimer le résultat.
EXERCICE D’APPLICATION
1 Vous devez administrer la prescription médicale suivante : Soluté de chlorure de sodium 0,9 % – 1 litre en perfusion sous-cutanée sur 12 heures. Présentation du produit : Soluté de chlorure de sodium 0,9 %, poche de 1 L avec un perfuseur standard calibré Sachant que le débit est à 12 h
11 mL est = 20 gouttes exprimé en de solution aqueuse. litre/heure, à quelles unités de débit correspondent les fractions suivantes
a) Réponse exprimée en 1000 12
b) Réponse exprimée en 1000 x 20 12
c) Réponse exprimée en 1000 x 20 12 x 60
RÉPONSES
a) mL/heure. b) gouttes/heure. c) gouttes/minute.
LES RÉSULTATS DÉCIMAUX Si le résultat final est un nombre décimal et que l’exercice professionnel ne vous permet pas d’atteindre cette précision (exemple : débit exprimé en gouttes/minute), vous devez arrondir ce résultat par la valeur réelle directement inférieure ou directement supérieure. Il est généralement admis d’arrondir par défaut, c’est-à-dire au réel directement inférieur, tout nombre décimal dont la valeur située après la virgule est inférieure à 0,50. Et inversement, on arrondit par excès, c’est- à-dire au réel directement supérieur, tout nombre décimal dont la valeur située après la virgule est supérieure à 0,50. Ainsi, dans l’exemple de débit proposé ici, 1000 x 20
12 x 60
≈ 27,77
peut être arrondi à 28 gouttes/minute par excès.
CONFIRMER LE RÉSULTAT C’est envisager logiquement ce que vous devez obtenir comme résultat final à partir du dosage de spécialité médicale
EXEMPLE Vous devez administrer la prescription médicale suivante : Tranxène : 30 mg en injection intramusculaire.
Présentation du produit : Tranxène (anxiolytique), flacon de 50 mg et ampoule de solvant de 2,5 mL. La quantité de principe actif prescrite (30 mg) est inférieure à la quantité de principe actif contenue dans la présentation pharmaceutique (50 mg). Par conséquent, en application du principe de proportionnalité, vous devez trouver une quantité de solution à administrer inférieure à 2,5 mL. Dans le cas contraire, vérifiez vos équations et vos calculs. Dans le cas d’un résultat envisageable (inférieur à 2,5 mL), vous pouvez passer à la validation suivante.
ENCADRER LE RÉSULTAT C’est situer le résultat final entre deux valeurs :
- celle exprimée par la spécialité pharmaceutique; - celle prévue par un calcul mental simple. Reprenons notre exemple sous forme d’un tableau récapitulatif :
Calcul mental simple : divisez par 2
Dosage déduit Prescription Dosage exprimé (proportionnalité) médicale sur la spécialité Quantité de principe actif 25 30 50 en mg
Quantité de solution totale 1,25 2,5 en mL
↑
Le résultat est : ↑ Encadrement du résultat : valeur inférieure
- inférieur à 2,5 mL - entre 1,25 et 2,5 mL
Encadrement du résultat : valeur supérieure Nous en déduisons donc, que la quantité de solution totale (exprimée en mL) à administrer en fonction de la prescription médicale est comprise entre la valeur inférieure : 1,25 mL et la valeur supérieure : 2,5 mL. Un autre résultat, en dehors de cette fourchette, ne peut être retenu et doit entraîner la vérification de l’ensemble des opérations mathématiques réalisées