Prévention de la douleur : 11 fiches pratiques

Prévenir la douleur provoquée par les soins et les actes quotidiens est une priorité du 3ème plan de lutte contre la douleur (2006 — 2010).

La prise en charge de la douleur iatrogène ne se résume pas au choix des moyens thérapeutiques. L'organisation des soins (qui doivent être regroupés) et l'installation du patient (qui doit être en rapport avec son handicap) y participent également.

Si un antalgique est prescrit, il faudra tenir compte de son délai pour une action maximale (ce qui est différent de son début d'action), à savoir :

• 1 heure pour le Paracétamol per os
• 90 minutes pour la Morphine orale
• 2 heures pour les A.I.N.S. (Anti-Inflammatoires Non Stérôidiens) 20 à 30 minutes pour la voie I.V.
• 45 minutes à 1 heure pour la voie S/C
• 24 heures pour la voie transdermique
• Quelques minutes pour la voie transmuqueuse
• 1 heure pour le patch ou la crème EMLA
• 5 à 15 minutes pour la XYLOCAINE
• 5 à 10 minutes pour la voie inhalatoire

Les principaux soins pratiqués en gériatrie et notamment dans les E.H.P.A.D. sont :

• La toilette
• la prévention des escarres
• les pansements 
• l'injection intraveineuse 
• l'injection intramusculaire 
• l'injection sous-cutanée 
• le sondage vésical 
• la pose d'une sonde naso-gastrique 
• la mobilisation / manutention 
• l'installation du patient 
• la kinésithérapie

Comment les réaliser « sans douleur »?

La toilette doit être adaptée aux handicaps et aux habitudes du résident.

Dans certains cas, il peut être nécessaire de solliciter une prescription d'antalgiques. Il faudra alors tenir compte de leur délai d'action.

Parfois, il faut savoir demander une aide pour synchroniser en douceur les différents gestes.

Une toilette se termine par la zone la plus douloureuse car sa mobilisation au début de la toilette ne permet pas au patient de profiter du bien-être qu'elle devrait procurer.

CONSEILS

• Vérifier la température de la pièce (fermer les portes et les fenêtres) pour éviter un écart de température.
• Veiller au respect de la pudeur du patient.
• Choisir une eau à la température préférée du résident (respect de ses habitudes).
• Laver, rincer, sécher par segments, car cela évite le refroidissement de la personne.
• Profiter du décubitus latéral pour frictionner le patient.
• Profiter du retournement de la personne pour refaire le lit (évite les manipulations intempestives).
• Lorsque la personne reste alitée, la coiffure doit dégager la nuque pour éviter que les cheveux ne s'emmêlent et pour limiter la transpiration.
• Raser dans le sens du poil pour diminuer l'irritation.
• Veiller à ne pas utiliser de produit dont l'odeur pourrait incommoder le patient.

Une escarre peut se constituer en moins de deux heures et être extrêmement douloureuse d'où l'intérêt de la prévention.

La prévention consiste à lutter contre la compression prolongée et augmenter l'oxygénation des tissus en :

• installant un matelas anti-escarre + ou - cerceau - protégeant les points d'appuis,
• planifiant les différents changement de position,

et surtout :

• en réalisant des massages trophiques de type effleurage (friction légère ample effectuée avec les paumes des mains, à plat, en épousant la forme du corps, de telle sorte qu'elles glissent et n'exercent qu'une pression légère. Le massage, lent, doux et non douloureux, s'effectue à mains nues. On peut utiliser les produits suivants : huile, crème pour massages trophiques ou lait de toilette.

CONSEILS

• Proscrire les produits alcooliques qui sont vasoconstricteurs et dessèchent la peau ainsi que le talc qui encrasse la peau.
• Proscrire les massages de type pétrissage qui entraînent des cisaillements favorisant l'escarre et lésant les tissus fragiles.
• Proscrire la technique d'alternance de chaud (sèche-cheveux) et de froid (glaçons) qui dessèche et fragilise la peau et qui risque d'entraîner des gelures et/ou des brûlures et des traumatismes de la micro-circulation.
• Proscrire le massage d'une lésion déjà constituée. Dans ce cas, il s'agit de supprimer l'appui avec éventuellement massage en douceur autour de la lésion.

PREVENTION

Utilisation systématique de la crème EMLA avant chaque ponction. Tenir compte de son délai d'action (1 heure).

LIEU D'INJECTION

Les veines métacarpiennes peuvent être utilisées pour les perfusions au long cours car la mobilité du patient n'est pas entravée. De plus, les veines sont habituellement superficielles, donc faciles d'accès. Néanmoins, la piqûre est douloureuse.

REALISATION DU GESTE

Il faut choisir des gants adaptés à la taille de l'opérateur pour favoriser la dextérité et être attentif à la pose du garrot qui peut provoquer une douleur.

Au moment de la ponction, la peau doit être tendue pour limiter la douleur.

Si la veine est visible et non stable, l'aiguille est introduite d'un mouvement ferme et rapide. Si la veine est peu visible, scléreuse, la ponction est pratiquée en deux temps : traversée de la peau parallèlement à la veine, orientation de l'aiguille vers la veine et introduction précautionneuse.

En cas d'injection directe de produit dans la veine, lors de la purge de la seringue, il faut éviter de faire couler du produit sur l'aiguille car il peut être irritant pour la veine et le passage cutané.

La voie intramusculaire est souvent douloureuse. Cette douleur est liée à la ponction, au produit injecté, puis, plus tard, à la résorption de la drogue.

Il y a toujours intérêt à choisir l'aiguille la plus fine possible. Idéalement, le produit doit être déposé dans la profondeur du muscle. Il faut donc sélectionner une aiguille suffisamment longue tout en tenant compte du gabarit du patient. En effet, si le malade est maigre, une aiguille trop longue risque d'atteindre l'os.

En cas d'injection de médicament à dissoudre, il faut utiliser le solvant préconisé par le fabricant. En cas d'injection de médicament habituellement conservé au réfrigérateur, il faut préalablement le porter à température ambiante car l'administration d'un produit froid est excessivement douloureux. S'il s'agit d'un produit huileux, il est important de l'injecter doucement pour éviter la douleur.

PREVENTION

Choisir un endroit indemne de toute lésion.

La position allongée facilite la détente musculaire et prévient la douleur liée à l'injection.

Si les injections sont répétées, alterner les sites. Si différents produits sont injectés, retirer l'aiguille de moitié et la repositionner pour injecter chaque produit dans un site voisin.

REALISATION DU GESTE

Eviter de faire couler du produit sur l'aiguille au moment de la purge de la seringue car il peut être allergisant ou irritant pour la peau.

Après l'injection, retirer l'aiguille d'un geste vif et sûr. Après ablation de l'aiguille, maintenir une compression et masser doucement la zone de ponction.

 Injecter soigneusement dans le derme profond et non dans le panicule adipeux. Faire un pli cutané pour bien dissocier le tissu sous-cutané du muscle et piquer dans la base du pli selon un angle de 450.

Alterner les sites en cas d'injections répétées afin de prévenir les lipodystrophies.

En cas d'injection de médicament habituellement conservé au réfrigérateur (vaccins...), le porter à température ambiante car le froid augmente la douleur.

En cas d'injection d'héparine, conserver le pli cutané, ne pas aspirer et ne pas masser la zone d'injection après le retrait de l'aiguille. Eviter l'application d'élastique des vêtements en particulier au niveau abdominal car il y a un risque de formation d'ecchymoses douloureuses.

Lors de prélèvement de sang capillaire, privilégier les auto-piqueurs qui occasionnent moins de traumatismes. Le prélèvement est à faire sur la face latérale du doigt en évitant le pouce et l'index. Eviter la pulpe centrale des autres doigts, de façon à ne pas altérer leur sensibilité.

Humidifier systématiquement à l'aide de sérum physiologique le matériel en place avant de le retirer afin de dissoudre les sécrétions sèches et d'éviter la douleur à l'ablation.

Décoller doucement l'adhésif par petits mouvements rotatifs en prenant soin de tendre la peau.

Pour le nettoyage, éviter les produits alcoolisés et le frottement des compresses sur la plaie. Il est préférable de faire ruisseler les produits de désinfection sur la peau qui sera ensuite séchée par tamponnement.

S'il s'agit d'un pansement compressif, celui-ci doit être bien toléré. Dans le cas contraire, il doit être aussitôt desserré pour vérification.

En présence d'une plaie ou d'une excoriation, si un bandage est nécessaire, il est impératif de réaliser un pansement avant. Cela prévient le frottement entre la peau et le bandage et protège certaines zones fragilisées ou irritées. Le bandage doit respecter les courbures naturelles et/ou l'alignement anatomique. Les attaches ou le ruban adhésif de fixation seront placés loin de la plaie ou des zones sensibles. Dans le cas d'un bandage articulaire, la fixation doit se trouver à la face externe de l'articulation.

Utiliser un gel anesthésiant, sur prescription médicale, surtout chez un homme. Respecter son délai d'action.

PREVENTION

Choisir une sonde de taille adaptée.

Installer la personne en décubitus dorsal, les jambes repliées pour faciliter le relâchement abdominal et périnéal.

REALISATION DE L'ACTE

La lubrification de la sonde est indispensable.

Le geste doit être effectué en douceur sans forcer en cas d'obstacle ou de douleur intense.

Si une douleur survient lors de l'injection d'eau dans le ballonnet, cela signifie que celui-ci est gonflé dans l'urètre.

FIXATION DE LA SONDE

Elle est impérative pour éviter toute traction intempestive sur la sonde et un traumatisme au niveau du col vésical. Chez la femme, la fixation se fera sur la face interne de la cuisse, chez l'homme, elle se fera au niveau abdominal, après rasage si besoin, pour éviter une escarre urètroscrotale.

Fixer la poche en position déclive.

ABLATION DE LA SONDE

Clamper la sonde de manière à remplir la vessie pour qu'au moment de son ablation, le patient urine en même temps, ce qui diminue l'irritation au niveau de l'urètre.

CHOIX DU MATERIEL

La sonde doit être aussi fine que possible en fonction de l'usage prévu.

Lorsque la sonde est souple (par exemple : sonde d'alimentation), il est préconisé de la mettre quelques heures au réfrigérateur pour la rigidifier, ce qui en facilitera la pose.

POSE DE LA SONDE

L'introduction dans la narine doit se faire perpendiculairement à celle-ci pour éviter de léser les cornets et la muqueuse nasale.

FIXATION DE LA SONDE

Fixer la sonde à la narine, vers le bas, afin qu'elle n'irrite pas le cartilage de la narine et ne pas trop enserrer cette dernière à cause du risque d'escarre.

Prévoir une fixation supplémentaire pour éviter toute traction lors des changements de position du patient.

Sécurité et confort. Tout déplacement doit être concerté entre les différents intervenants qui utilisent les techniques de manutention. La participation du résident doit être requise quand cela est possible. Il faut donc lui expliquer le but de la manoeuvre et ce qu'on attend de lui.

Lors de la manutention, il faut garder à l'esprit la configuration vertébrale du patient, respecter ses articulations et solidariser ses parties mobiles. Il faut également tenir compte de la fragilité osseuse de certains résidents et de la présence de perfusion, sonde urinaire, sonde digestive.

PRECAUTIONS

Un patient âgé ou fragile, s'il est saisi brutalement par les aisselles, peut présenter une douleur transitoire ou persistante.

L'épaule d'un patient hémiplégique est vulnérable. Une manipulation mal conduite peut être à l'origine de luxations ou d'une élongation de troncs nerveux.

Chez les patients recevant des médicaments vasoplégiants, une hypotension peut survenir lors d'un changement brutal de position.

Pour la mobilisation, il faut saisir le résident du côté sain et éviter de poser les mains sur des pansements.

A chaque fois que cela est possible, mobiliser le résident à l'aide de lève-malades en ayant soin d'utiliser des sangles en bon état et à la taille du patient.

L'installation du résident dans une position en rapport avec sa maladie ou son handicap peut exiger la participation de plusieurs soignants. Elle peut se faire grâce à des aides techniques comme un lit à hauteur variable, une poignée de suspension ou un lève-malade.

DECUBITUS DORSAL

Position à éviter chez les patients souffrant d'insuffisance respiratoire ou cardiaque et chez les patients comateux ou paralysés chez lesquels le réflexe de déglutition est aboli. Position à proscrire au moment des repas.

Installer le résident, dès qu'un risque d'altération de l'intégrité de la peau est présent, sur un matelas anti-escarres type cliniplot ou matelas à mémoire de forme voire Nimbus.

Un cerceau placé dans le lit évite que la couverture et les draps ne compriment les pieds, les jambes et les genoux.

Pour un patient hémiplégique, il faut prendre des précautions particulières. Placer un coussin sous la tête, l'épaule et l'omoplate du côté atteint pour diminuer le risque d'algodystrophie de l'épaule. Disposer un oreiller sous la hanche et la cuisse atteintes pour éviter la rotation externe de la jambe. Surélever le membre supérieur atteint avec un oreiller pour prévenir l'apparition d'un oedème et favoriser le retour veineux.

INSTALLATION AU FAUTEUIL

Elle est à favoriser au maximum. Un coussin anti-escarres sera mis en place dès que nécessaire.

Il ne faut pas oublier de rabattre les repose-pieds et d'installer les jambes du résident dessus. Il faut régler sa hauteur car, s'il est trop haut, il y a une augmentation de la pression au niveau du sacrum, s'il est trop bas, cela accroît la pression au niveau des cuisses, à l'arrière des genoux et au niveau des ischions. L'angle cuisse-jambe doit être de 900.

ÉVALUATION DE LA DOULEUR

• Date :
• Nom du Résident : 
• Membres de l'équipe participant à l'évaluation:

Le Résident a t'il mal ?

      oui           non 

• siège de la douleur (où le Résident a-t-il mal ?) :
• Type de douleur (brûlure, serrement, pulsation, élancement...) :
• Période (quand le Résident a-t-il mal?) : la nuit, après le repas, tout le temps, à la mobilisation... :

y a-t-il eu un événement particulier dans la vie du Résident susceptible de provoquer une douleur? (chute ou autre trauma) :

      oui                 non                 Si oui : de quoi s'agit-il ?

Intensité de la douleur : Echelle verbale simple E.V.S. Sa douleur est-elle:

• Absente = 0
• Faible = 1
• Modérée = 2
• Intense = 3
• Extrêmement intense = 4

Par Medhi Achour

Médecin coordonnateur EHPAD

source : https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_540915/fr/evaluation-et-suivi-de-la-douleur-chronique-chez-l-adulte-en-medecine-ambulatoire