Prévention de l'escarre : 6 fiches pratiques

Mesures générales :

STADE 1

• Zone Erythémateuse Erythème cutané sur une peau apparemment intacte ne disparaissant pas après la levée de la pression.

• En cas de peau plus pigmentée : modification de la couleur, oedème, induration.

STADE 2

• Perte de substance impliquant l'épiderme et en partie le derme (mais pas sur toute son épaisseur).

• Elle se présente sous la forme d'une phlyctène, d'une abrasion ou d'une ulcération superficielle.

STADE 3

• Perte de substance impliquant le tissu sous cutané avec ou sans décollement périphérique.

STADE 4

• Perte de substance atteignant et dépassant le fascia et pouvant impliquer os, articulations, muscles ou tendons.

A- Etat général : état clinique et santé physique (considérer le statut nutritionnel l'intégrité des tissus, la masse musculaire, l'état de la peau)

Bon :                   état clinique stable, paraît en bonne santé et bien nourri.

Moyen :                 état clinique : généralement stable, paraît en bonne santé.

Mauvais :             état clinique instable, paraît en bonne santé.

Très mauvais : état clinique critique ou précaire.

B- Etat mental : niveau de conscience et orientation: Bon : orienté, a conscience de son environnement.

Apathique :       orienté (2 fois sur 3), passif.

Confus :              orienté (1 fois sur 2), conversation quelquefois inappropriée.

Inconscient :   généralement difficile à stimuler, léthargique.

C- Activité : degré de capacité à se déplacer: Sans aide : capable de marcher de manière indépendante (inclut la marche à la canne).

Marche avec aide :     incapable de marcher sans aide humaine.

Assis au fauteuil :        marche seulement pour aller au fauteuil, confiné au fauteuil à cause de son état et/ou prescription médicale.

Totalement alité :         confiné au lit en raison de son état et/ou sur prescription médicale.

D- Mobilité : degré de contrôle et de mobilisation des membres:

Totale :                   bouge et contrôle tous ses membres volontairement, indépendant pour se mobiliser.

Diminuée :           capable de bouger et de contrôler ses membres, mais avec quelques degrés de limitation, a besoin d'aide pour changer de position.

Très limitée :     incapable de changer de position sans aide, offre peu d'aide pour bouger, paralysie, contractures.

Immobile : incapacité de bouger, incapable de changer de position.

E- Incontinence : degré de capacité à contrôler intestins et vessie:

Aucune : contrôle total des intestins et de la vessie, à une sonde urinaire et aucune incontinence.

Parfois : a de 1 à 2 incontinences d'urine ou de selles par 24 h, a une sonde urinaire ou un pénilex mais a une incontinence fécale.

Urinaire : a de 3 à 6 incontinences urinaires dans les 24 h.

Urinaire et fécale : ne contrôle jamais ni intestins ni vessie, a de 7 à 10 incontinences par 24 h (un patient qui a une sonde n'est pas considéré comme continent, si utilisation d'un étui pénien et absence d'incontinence fécale mettre la note 3)

Etat général (A                     Etat mental (B)               Activité/Autonomie (C)               Mobilité/Alité (D)                          Incontinence (E)

Bon (4)                                       Bon (4)                              Sans aide (4)                                    Totale (4)                                          Aucune (4)

Moyen (3)                                   Apathique (3)                     Avec aide (3)                                   Diminué (3)                                       Parfois (3)

Mauvais (2)                                Confus (2)                          Assis (2)                                         Très limité (2)                                   Urinaire (2)

Très mauvais (1)                         Inconscient (1)                  Totalement alité (1)                         Immobile (1)                                     Urinaire et fécale (1)

                                                                    Score Globale (A + B + C + D + E)=

Un score élevé (de 14 à 20) indique un risque minimum, alors qu'un score bas (14 ou moins) indique que le malade présente un risque élevé de développer une escarre

echelle-de-norton.jpg

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Nom du résidant : Prénom :                                                            Âge :                                                                  Date de l'évaluation :

Description de l'escarre

Taille en cm :

• Largeur :
• Longueur :
• Profondeur :

Dessin de l'escarre :

Autres caractéristiques :

• Cavité                                    Oui ^                Non ^
• Tissu nécrotique                 Oui ^                Non ^
• Exsudat                                 Oui ^                Non ^
• Douleur                                  Oui ^                Non ^
• Signe local d'infection        Oui ^                Non ^

Stade évolutif:

• Stade 1 (rougeur cutanée avec épiderme intact)
• Stade 2 (ulcère superficiel, perte partielle de l'épiderme étendue jusqu'au derme)
• Stade 3 (ulcération profonde, étendue ; lésion de toutes les couches cutanées allant jusqu'à l'aponévrose)
• Stade 4 (nécrose étendue, lésion intéressant toutes les couches de la peau y compris muscles, tendons et os)

Protocole de soins :

Visa Médecin prescripteur :

Mesures générales à mettre en place dans le cadre du traitement d'une escarre et ce, quel que soit le stade de son évolution

• Poursuivre les mesures de prévention pour éviter l'aggravation ou l'apparition de nouvelles escarres 
• Evaluation et traitement de la douleur (se référer à la procédure "EVALUATION ET SUIVI DE LA DOULEUR") ;
• Prise en charge nutritionnelle avec hydratation et régime adaptés (se référer à la procédure « PREVENTION DE LA DESHYDRATATION ») ;
• Evaluation et traitement des pathologies associées ;
• Il est indispensable de suivre avec rigueur le protocole de soin qui aura été choisi en fonction du stade de l'escarre et de n'en changer qu'après réévaluation et consensus d'équipe ;
• L'escarre doit être réévaluée régulièrement, tant par l'infirmier(e) que par le médecin traitant et si besoin par le médecin coordonnateur ;

Types de pansements d'escarres selon le stade et l'état de la plaie

Le type de pansement est prescrit par le médecin traitant et les soins sont réalisés par le personnel infirmier.

Il résulte directement du diagnostic issu de la fiche d'évaluation du type d'escarre.

Selon cette évaluation, déterminer le traitement associé conformément au guide des soins des plaies de votre EHPAD.

Quel que soit le stade, en cas de plaie infectée et/ou malodorante

• La montrer systématiquement au médecin. Plusieurs prescriptions sont possibles.

1. Utiliser un pansement au charbon actif, avec changement quotidien si nécessaire

2. Sur prescription médicale, des irrigations locales peuvent être réalisées sous perfusions

 3. Evaluer avec le médecin l'indication d'antiseptiques

Auteur : Mehdi Achour

Médecin coordonnateur EHPAD

source :http://www.escarre.fr/